Экстравазальные лучевые вмешательства

Радиология интервенционная - раздел медицинской радиологии, разрабатывающий научные основы и клиническое применение лечебных и диагностических манипуляций, осуществляемых под контролем лучевого исследования.

Интервенционные вмешательства состоят из двух этапов. Первый этап включает лучевое исследование (рентгенотелевизионное просвечивание, компьютерную томографию, ультразвуковое или радионуклидное сканирование и др.), направленное на установление характера и объема поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследования, врач выполняет необходимые лечебные манипуляции (катетеризацию, пункцию, протезирование и др.), по эффективности часто не уступающие, а иногда и превосходящие оперативные вмешательства, и одновременно обладающие по сравнению с ними рядом преимуществ. Они являются более щадящими, в большинстве случаев не требуют общего обезболивания; продолжительность и стоимость лечения существенно снижаются; процент осложнений и смертность уменьшаются. Интервенционные вмешательства могут быть начальным этапом подготовки резко ослабленных больных к необходимой в последующем операции.

Показания к интервенционным вмешательствам весьма широки, что связано с многообразием задач, которые могут быть решены с помощью методов интервенционной радиологии. Общими противопоказаниями являются тяжелое состояние больного, острые инфекционные болезни, психические расстройства, декомпенсация функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при использовании йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ - повышенная чувствительность к препаратам йода.

Подготовка больного начинается с разъяснения ему цели и методики процедуры. В зависимости от вида вмешательства используют разные формы премедикации и обезболивания. Все интервенционные вмешательства можно условно разделить на две группы: рентгеноэндоваскулярные и экстравазальные.

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, получившие наибольшее признание, представляют собой внутрисосудистые диагностические и лечебные манипуляции, осуществляемые под рентгеновским контролем. Основными их видами являются рентгеноэндоваскулярная дилатация, или ангиопластика, рентгеноэндоваскулярное протезирование и рентгеноэндоваскулярная окклюзия.

Экстравазальные интервенционные вмешательства включают эндобронхиальные, эндобилиарные, эндоэзофагальные, эндоуринальные и другие манипуляции.

К рентгеноэндобронхиальным вмешательствам относят катетеризацию бронхиального дерева, выполняемую под контролем рентгенотелевизионного просвечивания, с целью получения материала для морфологических исследований из недоступных для бронхоскопа участков. При прогрессирующих стриктурах трахеи, при размягчении хрящей трахеи и бронхов осуществляют эндопротезирование использованием временных и постоянных металлических и нитиноловых протезов, не меняющих своего положения, не оказывающих вторичного воздействия на стенку трахеи, что обеспечивает дальнейший терапевтический эффект с высоким качеством жизни.

Совершенствуются эндобилиарные рентгенохирургические вмешательства. При обтурационной желтухе посредством чрескожной пункции и катетеризации желчных протоков выполняют их декомпрессию и создают отток желчи - наружное или внутреннее дренирование желчных путей. В желчные пути вводят препараты для растворения небольших конкрементов, с помощью специальных инструментов удаляют из протоков мелкие камни, расширяют билиодигестивные соустья, в частности анастомозы между общим желчным протоком двенадцатиперстной кишкой при его сужении. У резко ослабленных больных с острым холициститом осуществляют чрескатетерную облитерацию пузырного протока, после чего проводят противовоспалительную терапию, заверщающуюся дроблением и удалением конкрементов. Все большее применение находит чрескожное наложение гастростомы, еюностомы, холицистостомы. Для устранения сужений пищеварительного канала, в т.ч. пищевода, проводят баллонную дилатацию.

Основой рентгеноэндоуринальных манипуляций чаще всего является чрескожная пункция и катетеризация почечной лоханки при непроходимости мочеточника. Таким путем проводят манометрию и контрастирование чашечно-лоханочной системы (антеградную пиелографию), вводят лекарственные вещества. Через искусственно созданную нефростому производят биопсию, рассечение стриктур мочеточника и его баллонное расширение. Заслуживают внимания дилатация и эндопротезирование уретры при аденоме предстательной железы и аналогичные манипуляции при стриктуре шейки матки.

Эндоурологические вмешательства - это интервенционные лечебные и диагностические манипуляции, проводящиеся под рентген - телевизионным и/или эндоскопическим контролем, производящиеся из перкутанного (чрескожного) или трансуретрального (через мочеиспускательный канал) доступов.

Трансуретральная катетеризация и стентирование почки используются для ретроградного разрешения обструкции верхних мочевых путей, при длительном стоянии камня мочеточника “на месте” или для его смещения для ДЛТ в лоханку (повышается эффективность ДЛТ). Отдельным показанием для установки внутреннего стента являются крупные, множественные и коралловидные камни нормально функционирующей почки, которые могут быть подвергнуты ДЛТ на фоне внутреннего дренирования.

Мочеточниковый стент - специально разработанная трубка, сделанная из гибкого пластикового материала, который помещается в мочеточник, позволяя осуществлять так называемое “закрытое дренирование” мочевых путей.

Длина стента варьирует от 24 до 30 см. Стенты разработаны специально для расположения их в мочевой системе. Верхние и нижние части стента имеют закругления - завитки не позволяющие ему смещаться. Обычно стент устанавливают под наркозом, используя специальный инстумент - цистоскоп или уретероскоп, который проводится в мочевой пузырь через уретру - мочеиспускательный канал.

Стент находится в организме, пока не уменьшится обструкция. Это зависит от причины обструкции и природы ее лечения.

Для большинства пациентов стент требуется на непродолжительное время, от нескольких недель до нескольких месяцев. Однако стент, если он правильно расположен, может находится в организме до 3-х месяцев без замены. Когда основная проблема - не почечный камень, стент может находиться в организме еще дольше. Существуют специальные стенты, которые могут находится внутри очень долгое время.

Как извлекание стента - короткая процедура и состоит из удаления стента, используя цистоскоп.

Мочеточниковые стенты разработаны, чтобы пациенты могли вести нормальный образ жизни. Однако, ношение стентов может сопровождается побочными эффектами, большинство их не опасны для здоровья.

Наиболее частые побочные эффекты:

*более частые, чем обычно, позывы к мочеиспусканию.

*примесь крови в моче.

*Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

*Боли в области почки при мочеиспускании.

Необходимо наблюдать за стентом (УЗИ, обзорная урография), т.к. через 1,5-2 мес. стент может начать покрываться кристаллами солей, что может приводить к усилению болей, гематурии.

Входят в практику интервенционные методы исследования плода и лечения его заболеваний. Так, под контролем ультразвукового сканирования осуществляют ранний амниоцентез, биопсию хориона, кожи плода, забор крови, устраняют обструкцию мочевого тракта.

Интервенционные исследования применяют при пункции непальпируемых образований в молочной железе, выявленных с помощью маммографии. Пункцию выполняют под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. После исследования в ткани железы оставляют специальную иглу, которая служит ориентиром при секторальной резекции. Под контролем рентгеноскопии или компьютерной томографии осуществляют чрескожные трансторакальные пункции внутрилегочных и медиастинальных образований. Аналогичным образом, в т.ч. под контролем ультразвукового сканирования, проводят пункцию и биопсию патологических очагов в других тканях и органах. Наиболее распространенными интервенционными манипуляциями стали пункция кист и абсцессов различной локализации с их последующим дренированием. Методику используют при кистах щитовидной, поджелудочной железы, почек, печени и др., абсцессах легких, печени, поджелудочной железы, брюшной полости. Абсцесс пунктируют стилет-катетером под контролем ультразвукового сканирования, компьютерной томографии или рентгеноскопии. После удаления через катетер гнойного содержимого в полость вливают лекарственные препараты. Катетер оставляют в полости для повторения процедуры. С помощью лучевых методов исследования наблюдают за динамикой процесса.

Значительна роль интервенцонной радиологии при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Под контролем лучевых методов проводят биопсию синовиальных оболочек, трепанобиопсию, интервенционные вмешательства на межпозвоночных дисках, в т.ч. чрескожную люмбальную декомпрессию и дискэктомию, а также хемонуклеоз (введение в студенистое ядро диска протеолитических ферментов с последующим удалением фрагментов хрящевой грыжи) и др.

К наиболее распространенным вмешательствам на органах желудочно-кишечного тракта, можно отнести: чрескожную гастроэнтеростомию; баллонную дилатацию и стентирование пищевода и кишечника; дренирование внутрибрюшинных и забрюшинных абсцессов.

Хотя еще нет клинических исследований, но экспериментальные исследования в области новых полимерных технологий многообещающи. Врачами из Германии (T. Schmitz Rode et al.) были разработаны бесконтактно контролируемые микро- и наноносители в качестве нового терапевтического подхода. Суть данной методики заключается в инкапсуляции специального вещества, обладающего магнитными свойствами (магнетита) в термочувствительных нано- и микрочастицах полиакриламида. Это дает возможность индукционного нагрева этих частиц до температуры, превышающей температуру тела (больше 40°C), путем использования внешнего высокочастотного магнитного поля (спираль магнитной индукции).

Подъем температуры ведет к определенным изменениям внутри матрицы термочувствительного полимера, что сопровождается значительной потерей связанной воды (т.е. уменьшением опухоли в объеме). Привлекательной особенностью новой полимерной технологии является то, что вместе со специальным веществом с магнитными свойствами в полимерном матриксе также могут быть инкапсулированы лекарства. Их высвобождение происходит в течение нескольких минут, а сам процесс запускается с помощью индукции. Разнообразные вещества (метиленовый синий, флюоресцин), служащие в качестве модели противоопухолевых препаратов, были инкапсулированы в термочувствительные

полимерные носители. Проведенный в опытах нагрев с помощью индукции дал значительное высвобождение из модели составляющих веществ за небольшой промежуток времени (2-5 мин).

Новаторские индукционно нагреваемые термочувствительные магнитные полимерные носители в комбинации с высвобождением лекарств представляют бесконтактно контролируемые носители активных препаратов и открывают новые перспективы для прицельного лечения опухолей. Кроме высвобождения лекарственных агентов при данном методе параллельно нагреваются опухолевые клетки или ткани без общей гипертермии.

Особого внимания заслуживают новые подходы к лечению диабета. Так, при первом типе сахарного диабета была выполнена чрескожная трансплантация клеток островка поджелудочной железы. Эта методика трансплантации островков была предложена в качестве малоинвазивного и альтернативного хирургическому методу трансплантации. Приблизительно 200 мл суспензии очищенных человеческих клеток островка поджелудочной железы вводится в главную портальную вену или в ее сосуды в левой доле печени. Контроль за давлением в портальной вене позволяет отслеживать даже небольшие возрастания давления во время процедуры. В конце процедуры через катетер поступает специальное фиксирующееся на участке сосуда гелеобразующее вещество. Всем пациентам выполнялись функциональные печеночные пробы и проводили иммуносупрессивную терапию. Чрескожная трансплантация островковых клеток относительно проста в применении.

Поэтому у пациентов с резистентным к терапии диабетом первого типа она является перспективным клиническим радиологическим методом в качестве альтернативы хирургической трансплантации поджелудочной железы.

Эндопротезирование желчных путей

Стентирование мочевыводящих путей

Рентгенохирургические технологии реканализации трахеи и крупных бронхов