Чрезкожная пункционная катетеризация подключичной вены

Существует 2 оперативных доступа пункционной катетеризации подключичной вены: через точку R.Auboniac (1952) (подключичный) и точку Иоффе (надключичный).

Точка Аубаниака (подключичный доступ). Техника: Положение больного - на спине, руки приведены к туловищу, головной конец операционного стола опущен на 10-20 град., под лопатками лежит валик, голова повернута в сторону, противоположную пункции. Располагаясь у головного конца стола:

а) врач прокалывает кожу иглой длиною 7-10 см со шприцем, заполненным раствором новокаина, на 1 см ниже ключицы по линии разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы;

б) затем иглу продвигают медиально и кверху в направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически оттягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. Как только в шприце появляется кровь, то ее и часть раствора новокаина вводят обратно в вену и отсоединяют шприц;

в) в иглу вводят проводник (толстую леску), по которому затем удаляют иглу с последующим проведением по нему ввинчивающими движениями катетер (последние должны быть одинаковой длины, чтобы можно было путем сравнения проверить исходную длину катетера после его удаления);

г) катетер соединяют с канюлей инфузионной системы и фиксирующим к коже лейкопластырем. Каждый раз после окончания инфузии в катетер вводится гепарин ("гепариновый замок") или декстран (полиглюкин и др.), что делает возможным использовать катетеризацию вены до нескольких недель без осложнений.

Точка Иоффе (надключичный доступ). Техника. Положение больного, как и в предыдущем методе. Располагаясь у головного конца стола:

а) врач прокалывает кожу в области угла образованного латеральной ножкой грудино-ключично-сосковой мышцей и верхним краем ключицы отступив на 0,5 см кверху от ключицы. После прокола кожи иглу направляют под углом в 45 град. к сагиттальной и 15 град. К фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как и при подключичном доступе.

Побочные явления и возможные осложнения.

. Вследствие длительного пребывания катетера как инородного тела в вене, на нем возможно образование тромбов, которые либо сами способны отрываться, либо сцеживаются с катетера при его извлечении. Это вызывает часто микроэмболию ветвей легочной артерии с соответствующей клиникой. Такая же картина возможна при нерегулярном заполнении катетера гепарином после окончания инфузии.

. На месте травматизации стенки вены иглой и катетером всегда бывают явления тромбофлебита. Такая же картина может быть при несоблюдении правил асептики во время и после пункции вен.

. Ошибочная пункция верхушки париетальной и висцеральной плевры приводит к развитию пневмоторакса. Если пневмоторакс небольшой (рентгенологический контроль), то он сам рассасыванием, а если большой, то необходима плевральная пункция с отсасыванием воздуха.

. При ошибочной пункции и катетеризации плевральной полости инфузионные лекарственные вещества вводятся в больших количествах в плевральную полость, что ухудшает состояние больного отсутствием самой инфузионной терапии, а также сдавлением легкого введенными растворами. В таких случаях необходима плевральная пункция с удалением содержимого и последующим введением антибиотиков.

. Если ошибочно пунктируется подключичная артерия, то образуется разных размеров гематома, которая может сдавливать соседние органы. При сквозной пункции артерии и париетальной плевры возможны большие гемотораксы, требующие экстренных плевральных пункций с параллельным проведением гемотрансфузии.

. Использование чрезмерно длинного катетера, конец которого в одних случаях может достигать легочной артерии, а в других травмировать стенку сердца вплоть до ее прободения может сопровождаться не только внезапно возникающими болями за грудиной, но и появлением экстрасистол, шума при аускультации, соответствующих изменений на ЭКГ и рентгенограммах. При поздней диагностике возможно развитие правосторонней остротой сердечной недостаточности. В качестве экстренной помощи необходимо оттянуть назад или удалить катетер. Профилактика - необходимо всегда использовать катетеры стандартной длины, следить за длиной наружного конца катетера и определять необходимую длину вводимой части катетера.

. Во время извлечения катетера часть его может отломиться и превратиться в эмбол. В случае отсутствия герметичности между канюлей катетера и инфузионной системой или выпадении заглушки происходит засасывание воздуха. Чаще всего такая эмболия бывает массивной с неблагоприятным исходом.