Показания и техника современных хирургических вмешательств на центральных венах

Под местной анастезией в положении больного на спине с повернутой влево головой выделяют правую внутреннюю яремную вену. Через флеботомическое отверстие длиной 1,5 - 2 см в яремную вену вводят ангиографический проводник, который устанавливают в нижней полой вене. Тромбэкстрактор в закрытом состоянии по проводнику вводят в яремную вену и продвигают под контролем рентгенотелевидения в нижнюю полую вену, располагая его чуть выше верхушки флотирующего тромба. Затем открывают капюшон тромбэкстрактора. Для этого, выдвигают металлическую петлю, которая формирует открытый капюшон так, чтобы он полностью перекрывал просвет нижней полой вены. При этом боковые отверстия на веркушке капюшона свободно пропускают кровь, не нарушая ее приток к правым отделам сердца. Открытый капюшон тромбэкстрактора продвигают по нижней полой вене и надевают на флотирующюю часть тромба вплоть до его основания.

Подтвердить попадание флотирующей части тромба в капюшон помогает контрольная инъекция контрастного вещества. Далее, удерживая несущий катетер на месте, затягивают металлическую петлю до полного закрытия капюшона. При этом петля срезает флотирующий тромб у его основания и он оказывается расположенным внутри закрытого капюшона. В таком положении тромбэкстрактор удаляют через флеботомическое отверстие. После контрольной кавографии, подтверждающей эффективность вмешательства, флеботомическое отверстие ушивают непрерывным швов.

Следует подчеркнуть, что в зависимости от состояния больного, характера основного и сопутствующих заболеваний катетерная тромбэктомия может быть завершена постановкой постоянного или временного кавафильтра, который имплантируют до ушивания вены. Всем больным после вмешательства проводят антикоагулянтную терапию по стандартной схеме.

. Пластика вены

А) Аутовенозное шунтирование (на примере бедренно - тибиального шунтирования)

Аутовенозное шунтирование всегда начинают с ревизии дистального сосудистого русла. Если берцовая артерия проходима и была пригодна для реконструкции, следующим этапом выделяют бедренные артерии в треугольнике Скарпы. После этого выделяют большую подкожную вену на всем протяжении отдельными разрезами от сафенофеморального соустья до области дистального анастомоза, при этом лигируют или клипируют все ее притоки. Затем большую подкожную вену отсекают в области сафенофеморального соустья с участком стенки бедренной вены (шириной около 1-1,5 мм - для облегчения наложения проксимального анастомоза и предотвращения стеноза просвета большой подкожной вены), отверстие в бедренной вене ушивают непрерывным швом. После этого в обязательном порядке в открытом поле зрения иссекают остиальный клапан большой подкожной вены. Затем накладывают проксимальный анастомоз по типу конец в бок с общей бедренной артерией или же конец в конец с устьем поверхностной бедренной артерии. Затем на вену накладывают зажим тотчас ниже анастомоза и восстанавливают кровоток по общей и глубокой артериям бедра. Следующим этапом в каудальный конец большой подкожной вены (у лодыжки) вводят канюлю и раздувают вену физиологическим раствором с гепарином. После этого в просвет вены вводят вальвулотом, зажим с вены снимают и в условиях восстановленного кровотока производят разрушение клапанов до появления пульсирующего центрального кровотока. После этого вену вновь пережимют у проксимального анастомоза, кровь из нее вымывают физиологическим раствором с гепарином. Затем накладывают дистальный анастомоз по типу конец в бок с берцовой артерией, используя нити 7/0 и микрохирургический инструментарий. Операцию бедренно-тибиального шунтирования всегда завершают катетеризацией нижней надчревной артерии из отдельного разреза для локального внутриартериального введения в послеоперационном периоде дезагрегантов, антикоагулянтов и вазодилататоров.

Б) Наложение артериовенозного соустья (профилактика ретромбозов)

Артериовенозное соустье формируется ниже уровня отхождения глубокой бедренной артерии. Этот уровень выбран для страховки каких-либо осложнений, которые могут возникнуть в связи с нарушением кровотока но поверхностной бедренной артерии, чтобы сохранить центральный кровоток по глубокой артерии бедра.

Артериовенозное соустье накладывают по принципу «бок в бок», для чего производят продольную артериотомию длиной около 5-7 мм на уровне флеботомического отверстия в бедренной вене ниже впадения глубокой вены бедра. Обычно для соустья со стороны вены используется то флеботомическое отверстие, через которое производилась тромбэктомия, для чего последнее ушивается на 2/3 своей длины атравматической иглой. Вначале накладывается шов между задними, по отношению к хирургу, стенками артерии и вены. После этого вновь проверяется проходимость проксимального венозного русла катетером Фогарти. Наложением непрерывного шва на передние стенки артерии и вены заканчивается формирование артериовенозного соустья. Функционирование артериовенозного соустья легко определяляется по характерному дрожанию и систолодиастолическому шуму, хорошо выслушиваемому над этой областью после зашивания операционной раны.