Лапаротомическая ваготомия

При лечении больных с язвой двенадцатиперстной кишки используются разные виды лапаротомической ваготомии, но наибольшее распространение получили стволовая ваготомия с дренирующими желудок операциями и проксимальная селективная ваготомия [2, с. 64].

Опыт лечения больных с язвой двенадцатиперстной кишки ваготомией позволяет рассматривать стволовую ваготомию основым видом оперативного вмешательства как в неотложной, так и в плановой хирургии. При выполнении стволовой ваготомии прежде всего пальпаторно верифицируют пищевод, в котором во время операции должен располагаться толстый желудочный зонд. Тонкий листок брюшины над пищеводом надсекают поперечно вблизи от диафрагмальной вены на протяжении не более 4 см. [см. Приложение 5]. Обследование дистальных 4-5 см. пищевода по всей его окружности лучше осуществлять II пальцем правой кисти, введенным в средостение, осторожными расслаивающими движениями [см. Приложение 5]. Затем пищевод берут на держалку и оттягивают влево, при этом правый (задний) блуждающий нерв отводят вправо [см. Приложение 5]. Аккуратно потягивая желудок вниз, пищевод слегка низводят из средостения, при этом передний блуждающий нерв отчетливо определяется в виде натянутой струны. Задний блуждающий нерв выделяют из соединительнотканной оболочки. На выделенные участки нервов сверху и снизу накладывают зажимы и нервы резецируют на протяжении 2-3 [см. Приложение 5]. Затем производят контрольный поиск дополнительных ветвей блуждающих нервов по передней и задней стенкам пищевода [см. Приложение 5] с последующей обработкой переднего (левого) блуждающего нерва [см. Приложение 6] и пересечением его мелких дополнительных ветвей на передней стенке [см. Приложение 6] [2, с. 66-68].

Целость рассеченной над пищеводом брюшины восстанавливают со сшиванием ножек диафрагмы и подшиванием дна желудка к стенке пищевода для профилактики рефлюкс-эзофагита [см. Приложение 6] [2, с. 68].

Проксимальная селективная ваготомия в настоящее время является стандартным методом хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки. Проксимальная селективная ваготомия требует более высокой хирургической техники, от чего во многом зависит эффективность парасимпатической денервации желудка. Как правило, используют следующие приемы, обеспечивающие полноту ваготомии. Вначале вскрывают lig. gastrolicum в бессосудистой зоне для контроля пальцем малой кривизны. Мобилизацию начинают по малой кривизне в проксимальном направлении от угла желудка с оставлением так называемой гусиной лапки. На держалки берут передний и задний нервы Латарже и затем производят мобилизацию по задней стенке. Пересекают мелкие ветви на пищеводе на всем протяжении его абдоминального отдела. Скелетированную малую кривизну перитонизируют, начиная от угла желудка. Заключительным этапом операции, обеспечивающим запирательный механизм перехода пищевода в желудок, является фундопликация по Ниссену с формированием манжетки высотой 4- 5 см [см.Приложение 7,8] [2, с.69-70].

Как правило, ваготомия сочетается с вмешательством, обеспечивающим дренирование желудка. Тщательное выполнение дренирующей желудок операции чрезвычайно важно и обеспечивает успех органосохраняющих операций. Известны более двух десятков дренирующих желудок операции. Принципиально они делятся на две группы - пилоруссохраняющие и с разрушением привратника. Роль дренирующей операции в профилактике рецидива язвы подтверждается тем, что после проксимальной селективной ваготомии с пиропластикой рецидив заболевания наблюдается в 2-3 раза реже, чем без нее. Неслучайно сам автор проксимальной селективной ваготомии F. Holle и многие другие хирурги рекомендовали сочетать эту операцию с пиропластикой [2, с. 71].