Лапароскопическая ваготомия

Изучение возможностей лапароскопических операций при лечении больных с язвой двенадцатиперстной кишки привлекает особое внимание гастроэнтерологов. Лапароскопически могут быть выполнены любые виды ваготомии. При этом отмечают, что лапароскопические технологии пересечения блуждающих нервов значительно проще методик ваготомии с помощью лапаротомии. Чаще всего при лапароскопических методиках используют два вида органосохраняющих операций: стволовая поддиафрагмальная ваготомия с эндоскопической дилатацией привратника и классическая проксимальная селективная ваготомия [5, с. 92-93].

Для выполнения этих операций в передней брюшной стенке производят несколько проколов. Через один прокол, выполняемый по срединной линии над пупком, в полость брюшины вводят оптическую систему. Другой прокол (в прямой мышце живота левее первого) необходим для установки троакара, обеспечивающего основные манипуляции. Через это отверстие в полость брюшины вводят необходимые инструменты. Еще один троакар размещают под мечевидным отростком. Через него проводят ретрактор, отодвигающий левую долю печени, и трубки отсоса. В подреберьях по среднеключичным линиям размещают еще два троакара. Они предназначены для захватывающих зажимов [3, с. 83-85].

Оценивая технические особенности лапароскопических операций, А.С.Балалыкин и соавт. пришли к выводу, что наиболее технически трудной является лапароскопическая проксимальная селективная ваготомия, особенно на этапе выделения ветвей блуждающего нерва по задней поверхности желудка и пищевода. Для обеспечения тщательного гемостаза и профилактики кровотечений при пересечении сосудисто-нервных пучков, а также для восстановления разрушенного угла Гиса требуются соответствующий подбор инструментов и соблюдение особых принципов и приемов [4, с. 11].

При проксимальной селективной ваготомии пересекают все желудочные ветви блуждающих нервов, за исключением нервов Латарже. Операция, выполняемая лапароскопическим путем, предусматривает те же этапы, что и вмешательство, проводимое с помощью лапаротомии: вначале идентифицируют анатомические ориентиры: привратник, «птичья лапка» (терминальные веточки нерва Латарже), пищевод и др. В последующем выполняют диссекцию серозного и мышечного слоев желудка влево от нерва Латарже но направлению вверх с освобождением малой кривизны желудка и пересечением всех сосудов и нервов по малой кривизне. Делают это, как правило, с использованием коагуляции и клипирования. Диссекцию осуществляют с переходом на абдоминальный отдел пищевода и дно желудка, вплоть до первой короткой желудочной артерии. Вмешательство может дополняться антирефлюксной операцией и перитонизацией малой кривизны[3, с. 86-87].

В.П.Сажин и соавт. считают, что лапароскопическое выполнение проксимальной селективной ваготомии возможно при размерах язвенного дефекта менее 0,7 см, отсутствии грубой рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, сохранении полноценной моторно-эвакуаторной функции желудка, умеренном увеличении секреторной активности желудка [5, с. 93].

В настоящее время при лапароскопическом варианте проведения ваготомии наиболее часто стволы блуждающих нервов пересекают под диафрагмой. Этот вид ваготомии получил название стволовая поддиафрагмальная ваготомия. Дренирующую желудок операцию с успехом заменяет баллонная пилородилатация, осуществляемая через пищевод и желудок под визуальным контролем во время лапароскопии.