История болезни ХОБЛ по бронхитическому типу III ст. Тяжелое течение, обострение. Диффузный пневмосклероз

Осмотр

Осмотр шеи: Шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации не отмечается. В области сердца патологических изменений (припухлости, видимые пульсации, "сердечного горба") не отмечаются. Отёков нет.

Пальпация

Верхушечный толчок в V межреберье, по срединноключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация отсутствует. Дрожание в области сердца: не отмечается.

Перкуссия

Определяется смещение границ сердца влево на 2,5 см. кнаружи от срединно-ключичной линии.

Аускультация

Тоны ритмичные, приглушенные, определяется соответствие тонов. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов

АД- 130/80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 ударов в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины.

Пульсация на a.tibialis posterior и a.dorsalis pedis сохранены на обеих конечностях. Исследование вен: шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене "шум волчка" не выслушивается.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Зубы требуют санации, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета. Живот округлой формы, не увеличен. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.

Перкуссия

Выслушивается тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация:Живот мягкий безболезненный. Симптомы Щеткина - Блюмберга и Менделя отрицательные.

Аускультация

Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.

Печень и желчные пути

Перкуссия

Нижняя граница печени по правому подреберью.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии » 11 см, по передней средней линии » 9 см, по левой реберной дуги » 7см.

Пальпация

Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, безболезненный при пальпации, поверхность гладкая.

Желчный пузырь: не пальпируется

Селезенка

Осмотр

Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.

Перкуссия

Перкуторно размеры селезёнки в норме.

Пальпация

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система

Осмотр

Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по мужскому типу. Отеки отсутствуют.

Перкуссия

Боли при поколачивании в области поясницы не возникают.

Пальпация

Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки безболезненны.

Нервная система и органы чувств

Осмотр

Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общительный, адекватно воспринимает вопросы. Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично. Менингиальные симптомы: отсутствуют. Двигательная сфера: в норме. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексы сохранены. Речь без отклонений. Вегетативная нервная система без особенностей.

Выявленные синдромы:

Бронхообструктивный.

Ангинозный.

Ведущий синдром: бронхообструктивный.

Бронхообструктивный синдром

(БОС) - состояние, проявляющееся ограничением потока воздуха при дыхании и ощущаемое больным как одышка. В большинстве случаев одышка носит экспираторный характер. Помимо субъективных признаков, БОС оценивается по результатам спирометрии

. При снижении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) < 80 % от должной величины и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированной жизненной емкости легких) < 70 % констатируется бронхиальная обструкция

(БО). Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % - наиболее раннее проявление БОС, даже при высоком ОФВ1. Именно по выраженности изменений этих функциональных показателей определяется тяжесть БОС.

Данный синдром установлен на основании: