Этапы сестринского процесса
Первичный приоритет имеет проблема, требующая экстренного или первоочередного решения.
Промежуточный приоритет связан с состоянием здоровья пациента, не угрожающим его жизни и не является первоочередным.
Вторичный приоритет имеют проблемы, не соотносящиеся с конкретным заболеванием и не влияющие на его прогноз.
Анализируя состояние пациентов перенесших СЛР, мною был сделан вывод, что основными проблемами таких пациентов является (таб.№ 4).
Таблица № 4. Проблемы пациентов во время проведения СРЛ.
|
Настоящие |
Потенциальные |
Приоритетные |
|
1. отсутствие сознания 2. отсутствие дыхания 3. отсутствие пульсации на крупных сосудах (сонных или бедренных артериях). 4. расширение зрачка 5. изменение цвета кожи и слизистых (появление бледности или чаще выраженного цианоза). |
1.Дефицит самоухода связанный со снижением физической активности. 2.Нарушение комфортного состояния в связи с нахождением пациента на ИВЛ. 3.Нарушение сна. 4.Нарушение аппетита. 5.Нарушение опорожнения кишечника. 6.Чувство стыда, связанное с вынужденными процедурами (постановка клизм, профилактика пролежней, и др.) 7.Риск развития психоза. 8.Возможность наступления клинической смерти. |
1.Нестабильная гемодинамика. (Невозможность самостоятельно поддерживать дыхание, А/Д, пульс, нарушение мочеиспускания, газообмена и др…) |
3 этап. Планирование вмешательств
После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение. Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.
Краткосрочные: « При неотложных состояниях на первый план вступают краткосрочные цели» - это цели должны быть выполнены за короткое время (в ПИТиР обычно от 1 дня до 2 недель).
Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний. (таб №5). После определения целей медсестра составляет план ухода за пациентом, представляющий собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.
Требования к постановке целей:
Цели должны быть реальными (по отношению к пациентам после СРЛ). Необходимо устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели. Цели сестринского ухода должны находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.
Таблица № 5. Планирование целей.
|
краткосрочные |
долгосрочные |
|
1. Стабилизация пациента после проведения СЛР. 2. Восстановление жизненно важных функций. 3. Адаптация пациента к аппаратуре ИВЛ. Экстубация при полном восстановлении жизненно важных функций пациента через 5 дней. |
1. Пациент через 4- 7 дней должен самостоятельно поворачиваться, питаться. Через 10 дней самостоятельно садиться вставать с кровати. |
После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.
4 этап. Выполнение плана сестринских вмешательств
Цель:
Сделать все необходимое для выполнения намеченного плана ухода за пациентом идентично общей цели сестринского процесса.
Существуют три системы помощи пациенту:
. Полностью - компенсирующая:
в ней нуждаются три типа пациентов:
а. Пациенты, которые не могут выполнить ни каких действий, находясь в бессознательном состоянии.
б. Пациенты, находящиеся в сознании, которые не могут или которым не разрешено двигаться.
в. Пациенты, которые не в состоянии принимать решения самостоятельно.
. Частично-компенсирующая:
Распределение задач зависит от степени ограничения двигательных способностей, а также от готовности пациента усваивать и выполнять определенные действия.