Основные виды операционных вмешательств в урологической практике

Многие урологические вмешательства выполняют в палате или в процедурном кабинете под местной анестезией. Больному при этом должно быть максимально удобно. Его следует успокоить и объяснить ему смысл предстоящей процедуры. Врач, уверенно владеющий техникой вмешательства, вызывает гораздо больше доверия, чем путающийся в инструментах [9, с.93]. Следует помнить, что при любых вмешательствах на мочевых путях возможна тяжелая травма. При длительных вмешательствах следует проводить антимикробную терапию, назначенную с учетом результатов посева мочи. Риск инфекционных осложнений существенно снижается, если инструменты обильно смазывать стерильным увлажняющим гелем и постоянно промывать мочевые пути под небольшим давлением. Очень важно правильное положение больного. В стандартном положении лежа на спине с разведенными ногами под костные выступы следует обязательно подкладывать валики. При использовании электрохирургических инструментов возможно раздражение запирательного нерва и рефлекторное сокращение приводящих мышц бедра, поэтому во избежание травмы врача следует тщательно фиксировать ноги больного [6, с.62].

Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризация мочевого пузыря - самое распространенное ретроградное вмешательство на мочевых путях. Его выполняют для опорожнения мочевого пузыря во время и после операций под общей анестезией, для оценки диуреза у тяжелых больных, получения образцов мочи для посева, а также для уродинамических и рентгеноконграетных (например, цистографии) исследований и измерения объема остаточной мочи. Катетеризация также необходима во время заживления мочеиспускательного канала после открытой или эндоскопической уретропластики и для фиксации выведенных через мочеиспускательный канал мочеточниковых катетеров. Для постоянной катетеризации мочевого пузыря лучше использовать самоудерживающиеся катетеры, например катетер Фоли. Для однократного опорожнения мочевого пузыря подходит любой катетер. Если больной выполняет катетеризацию самостоятельно, объясняют, что делать это нужно достаточно часто, чтобы предупреждать перерастяжение мочевого пузыря, и обильно смазывать катетер увлажняющим гелем. В отличие от периодической самостоятельной катетеризации при постоянной катетеризации мочевого пузыря обязательно строгое соблюдение асептики [7, с.82].

Техника. Мужчины

Половой член слегка натягивают по направлению к пупку, чтобы сгладить угол между висячей и луковичной частями мочеиспускательного канала. Чтобы провести катетер через сфинктер мочеиспускательного канала, применяют увлажняющий гель и просят больного расслабиться. Лучше использовать толстый катетер примерно 18Р. Применение тонкого и жесткого катетера чревато травмой мочеиспускательного канала вплоть до перфорации стенки. При смещении шейки мочевого пузыря вверх, например, при аденоме предстательной железы, больше подходит катетер с изогнутым кончиком. Катетер Фоли вводят в мочеиспускательный канал практически полностью, до дистального раздвоения, или до тех пор, пока не начинает поступать моча. Раздувание баллона катетера в мочеиспускательном канале сопровождается сильной болью и может привести к его разрыву. Об этом должны знать медицинские сестры, ухаживающие за больными с деменцией. Эти больные обычно не могут описать свои ощущения, и разрыв мочеиспускательного канала выявляют у них нередко уже после развития инфекционных осложнений. В большинстве случаев катетеризация мочевого пузыря не представляет трудностей. Исключение составляют больные, перенесшие различные урологические вмешательства. Ятрогенные стриктуры формируются либо в области наружного отверстия мочеиспускательного канала (в ранние сроки после ретроградных вмешательств), либо на уровне шейки мочевого пузыря (спустя 1-2 мес после вмешательства). После тупой травмы промежности возможна стриктура луковичной части мочеиспускательного канала [4, с.89; 22].

Женщины

У женщин, особенно при гипоспадии, бывает трудно найти наружное отверстие мочеиспускательного канала. В таких случаях следует шире развести половые губы и ввести влагалищное зеркало. Для периодической самостоятельной катетеризации мочевого пузыря используют обычное зеркало. Более опытные больные направляют катетер по пальцу, введенному во влагалище [4, с.89; 22].

Трудности при введении и извлечении катетера

Если катетер не проходит в мочевой пузырь, можно использовать нитевидные зонды. Следует помнить, что тонким и жестким нитевидным зондом легко травмировать мочеиспускательный канал. Первый нитевидный зонд вводят до тех пор, пока он не упирается в препятствие. Удерживая первый зонд в этом положении, рядом вводят другие в надежде, что они заполнят все ложные ходы или изгибы. В конце концов, один из зондов проходит в мочевой пузырь и там скручивается. На зонд навинчивают буж, которым постепенно расширяют мочеиспускательный канал. После бужирования до нужного диаметра по нитевидному зонду, как по проводнику, вводят катетер Каунсилла (с открытым кончиком). Если во время процедуры возникают трудности, например не удается обойти препятствие, от попытки катетеризировать мочевой пузырь следует отказаться и выполнить эпицистостомию. Если планируется постоянная катетеризация, катетер соединяют с герметичным мочеприемником. У мужчин катетер фиксируют на передней брюшной стенке. Это снижает риск стриктуры мочеиспускательного канала. Наружное отверстие мочеиспускательного канала регулярно обрабатывают, тщательно удаляя отделяемое [2, с.85]. Трудности при извлечении постоянных катетеров встречаются намного реже, чем при их введении. Самая частая причина - неисправность клапана баллона. Чтобы опорожнить баллон, катетер перерезают проксимальнее клапана. Если это не помогает, баллон пунктируют через промежность или переднюю брюшную стенку. Другой способ - ввести в баллон органический растворитель (например, эфир). Мочевой пузырь при этом должен быть полным, чтобы растворитель при попадании в него не вызвал химического повреждения. Иногда, чтобы увидеть и пересечь шов, случайно наложенный во время открытой операции, рядом с катетером приходится проводить тонкий уретро- или цистоскоп. Трудности при удалении катетера могут быть вызваны отложением на нем солей, что особенно вероятно после постоянной катетеризации [8, с.81].