Этиология
В подавляющем большинстве случаев дефицит витамина В12 - это атрофия слизистой желудка, при которой отсутствует секреция соляной кислоты, пепсина и внутреннего фактора. Именно эту форму и назвали раньше пернициозной анемией. Атрофические изменения слизистой оболочки желудка могут быть следствием различных причин. По данным I. Chanarin (1976), среди родственников 1\3 больных пернициозной анемией также встречается это заболевание. Имеются описания витамин В12ДА у однояйцовых близнецов, хотя в ряде описаний лишь один из однояйцовых близнецов страдал пернициозной анемией. Имеется связь между витамин В12ДА и антигенами системы HLA, A2, A3, B7, B12 (B. Ungar et al., 1981), групповыми антигенами (L.C. Hoskins et al., 1965). Описана аутосомно-рецессивная наследственная форма витамин В12ДА у детей, связанная с отсутствием внутреннего фактора в желудочном соке при нормальной секреции пепсина и соляной кислоты. В других случаях витамин В12ДА ее наследование и даже наследственное предрасположение установить не удается.
В большинстве случаев витамин В12ДА речь идет об аутоиммунной атрофии слизистой желудка. У большинства больных пернициозной анемией в сыворотке крови обнаруживаются антитела, направленные против цитоплазмы париетальных клеток желудка (Thomas, Jewell, 1979). Однако такие же антитела определяются иногда при хроническом атрофическом гастрите без нарушения всасывания витамина В12. Более чем в половине случаев пернициозной анемии в сыворотке крови наблюдаются антитела против внутреннего фактора. H.I. De Aizpurua et al. (1983) выявили цитотоксическую активность, связанную с IgG сыворотки, у всех 60 больных витамин В12ДА и не обнаружили ее в 158 контрольных сыворотках. Она была направлена против антигенов мембраны париетальных клеток желудка. Под слиянием антител сыворотки и комплемента в опытах in vitro париетальные клетки желудка набухали и лизировались. У значительной части больных витамин В12ДА обнаружены антитела против эпителия щитовидной железы, лимфоцитов и клеток канальцев почек (P. Gardner, H. Heier, 1983).
Более вероятно, что речь идет не об антителах, вызывающих атрофию слизистой желудка, а о влиянии на слизистую желудка Т-лимфоцитов. У тимэктомированных мышей линии BALB\c развивался аутоиммунный атрофический гастрит, аналогичный гастриту у больных пернициозной анемией. Т-клетки с маркером CD4+ вводили «голым» мышам и у них развивался атрофический гастрит (E. Suri-Payer et al., 1996). По данным I. Chanarin, D. James (1974), в патогенезе пернициозной анемии имеют значение не только антитела, но и Т-клеточный иммунитет.
Иногда витамин В12ДА сочетается с аутоиммунным тиреоидитом, с гипогаммаглобулинемией. В отличие от наследственной формы, при аутоиммунной ювенильной форме витамин В12ДА также нарушена секреция пепсина и хлористоводородной кислоты.
Нарушение секреции внутреннего фактора изредка может стать следствием токсического воздействия на слизистую желудка, например алкоголя, особенно неразведенного спирта, при длительном его употреблении.
Витамин В12ДА развивается после полного удаления желудка, после тотальной гастрэктомии. В связи с тем, что в печени имеется значительный запас витамина В12, мегалобластная анемия развивается не раньше, чем через 3-4- года после операции, а иногда и позже - через 5-6 лет. После резекции 2\3 желудка количество внутреннего фактора чаще всего оказывается вполне достаточным для обеспечения всасывания витамина В12. Однако у 5% больных констатируется легкая мегалобластная анемия, а у 25% больных отмечается небольшое снижение содержания витамина В12 сыворотки (L.D. Mac Lean). У некоторых больных перенесших резекцию части желудка, на нерезецированной его части развивается атрофия слизистой культи желудка (F. Lees, L.C. Ganjean, 1958).
Вторая по частоте причина дефицита витамина В12 - нарушение его всасывания в кишечнике. Нарушено всасывание витамина В12 у больных, перенесших резекцию значительной части тощей кишки, а также у больных с тяжелым хроническим энтеритом, при целиакии, при тропическом спру, реже у больных с терминальным илеитом. Имеют место случаи нарушения всасывания витамина В12 при лимфомах кишечника, при радиационном поражении. D.R. Tudhope, G.M. Wilson (1962) описали нарушение всасывания витамина В12 у пациентов с гипотиреозом. Также всасывание нарушено при синдроме Имерслунд-Гресбека.