Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости
Важное средство диагностики эпифизеолиза головки бедра - КТ тазобедренного сустава. Радионуклидное исследование при необходимости позволяет прогнозировать жизнеспособность головки бедренной кости.
Лечение.
Многочисленные наблюдения показали, что склонность эпифиза головки бедра к неудержимому соскальзыванию настолько велика, что никакие длительные разгрузка и фиксация конечности не могут предотвратить прогрессирования деформации бедренной кости. Исходя из этого следует считать, что предупреждение или остановка процесса эпифизеолиза должны стать первоочередной задачей в лечении детей с данным заболеванием.
Методы хирургического лечения ЮЭГБК многообразны, они зависят от степени смещения эпифиза и давности заболевания. Большинством ортопедов рекомендуется хирургическая тактика лечения ЮЭГБК в соответствии со стадиями болезни. При этом внутрисуставные вмешательства в виде открытого вправления головки или субкапитальной клиновидной остеотомии в настоящее время не рекомендуются из-за высокого риска асептического некроза головки и тугоподвижности сустава.
В первую стадию - предлистеза - оперативное лечение направлено на предупреждение смещения эпифиза путем введения в шейку и головку бедра спиц или тонких гвоздей типа Богданова на фоне открытой зоны роста. Спицы удаляют только после закрытия зоны роста. Операция эпифизеодеза используется ортопедами более 65 лет.
Во вторую стадию - хронического течения со смещением эпифиза кзади до 30° (предел толератности сустава) - оперативное лечение направлено на достижение эпифизеодеза с помощью спиц и ауто- или аллотрансплантатов.
В третью стадию - при прогрессировании хронического смещения головки кзади более 30° - оперативное лечение направлено на восстановление правильных соотношений в тазобедренном суставе с учетом трехплоскостного характера заболевания путем деторсионно-вальгизирующей остеотомии с обязательной ротацией проксимального фрагмента кпереди относительно продольной оси шейки бедра. Операцию можно производить, не дожидаясь спонтанного закрытия проксимальной зоны роста. Однако мы предпочитаем двухэтапную тактику, выполняя на первом этапе эпифизеодез, а по закрытии зоны роста - корригирующую остеотомию бедра.
В четвертую стадию - острого смещения эпифиза - задача лечения сводится прежде всего к тому, чтобы не навредить больному неоправданным применением одномоментной закрытой или открытой репозиции эпифиза. Следует прибегнуть к закрытой репозиции фрагментов скелетным вытяжением по оси бедра в положении легкого сгибания, отведения и дозированной внутренней ротации в течение 3-4 недель с последующим остеосинтезом шейки и головки спицами в сочетании с костным трансплантатом для достижения закрытия ростковой зоны. Способ эффективен в случаях острого эпифизеолиза с давностью заболевания до 12 недель. В настоящее время для устранения смещения ряд авторов применяет дистракционные аппараты.
В пятую стадию - остаточных деформаций проксимального конца бедренной кости на фоне закрытой ростковой зоны - показаны корригирующие остеотомии при смещении эпифиза кзади более 30°. Это именно тот контингент больных, у которых корригирующие остеотомии в межвертельной области наиболее часто применяются при патологических изменениях проксимального конца бедренной кости, в частности при ЮЭГБК.
Операцией корригировались лишь шеечно-диафизарный угол и торсия бедра.
Принципиально новые возможности в хирургическом лечении тяжелых деформаций при ЮЭГБК появились с разработкой ротационных остеотомий бедра. Y. Sugioka предложил свою методику операции для больных с ЮЭГБК: ротация проксимального фрагмента, включающего головку и шейку бедра, на 70-90° вокруг своей оси кпереди или кзади. Для поворота проксимального фрагмента кпереди после отсечения большого вертела он проводил чрезвертельную остеотомию у основания шейки бедренной кости и поворачивал проксимальный фрагмент бедра кпереди. Автор особо подчеркивал, что для свободной передней ротации шейки и головки необходимо предварительно циркулярно рассечь капсулу тазобедренного сустава и отсечь наружные ротаторы бедра. После 10 операций Sugioka сообщил о 9 отличных результатах.
Видимо, необходимость циркулярного рассечения капсулы сустава удерживает ортопедов от применения операции по Sugioka. Одновременно появились методики ротационных остеотомий, при которых игнорируется это требование. Авторы пытаются решить вопрос ротации силовыми путями с помощью мощных металлических конструкций. О результатах этих операций не сообщалось.