Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости
Была разработана межвертельная ротационная остеотомия. О возможности и целесообразности применения ее при ЮЭГБК сообщали в 1990 г.
Техника операции.
Для уточнения показаний к остеотомии и ее перспектив весьма важно иметь хороший профильный (по Лауэнштейну) рентгенологический снимок, по которому можно судить о ротации и необходимости коррекции шеечно-диафизарного угла. Операция выполняется в положении больного на здоровом боку. Доступ - наружный бокаловидный (по Олье-Мерфи-Лексеру), обеспечивающий оптимальный обзор раны. Выделяется вертельная область бедра. Отсекается, не "зарываясь" в вертельную ямку, большой вертел и отводится кверху вместе с прикрепляющимися к нему мышцами. Предварительно следует отсечь сухожилие грушевидной мышцы, которое может значительно ограничивать мобильность вертела. Спереди и сзади обнажается капсула тазобедренного сустава. Передняя часть капсулы выделяется без дополнительного рассечения мышц. У верхушки малого вертела рассекается сухожилие m. iliopsoas. При этом следует соблюдать осторожность, так как сзади него проходит медиальная огибающая бедро артерия.
Задняя часть капсулы выделяется после рассечения наружных ротаторов бедра. Как известно, здесь расположена внутренняя запирательная мышца. К ней сверху и снизу присоединяются верхняя и нижняя близнечные мышцы. Сухожилия этих трех мышц прикрепляются в вертельной ямке. Вместе они образуют мышцу, прежде называвшуюся m. rotator triceps. Сухожилия плотно прилегают к капсуле, поэтому на расстоянии 1,0-1,5 см от вертельной ямки (артерия!) под них рекомендуется завести подъемник, а затем, поставив его на ребро, под контролем глаза рассекать сухожилия.
Далее кзади книзу хорошо определяется квадратная мышца бедра. Она полностью перекрывает наружную запирательную мышцу, которая также заканчивается в вертельной ямке. В щели между квадратной и запирательной мышцами в направлении вертельной ямки проходит медиальная огибающая бедро артерия. При форсированной ротации бедра кпереди квадратная мышца натягивается, а ее край сдавливает артерию. С целью профилактики подобного сдавления целесообразно отсечение межвертельного гребня с прикрепляющейся к нему квадратной мышцей, после чего сухожилие наружной запирательной мышцы и медиальная огибающая артерия становятся доступны осмотру. Сухожилие наружной запирательной мышцы также рассекается под контролем глаза.
Затем выполнялась корригирующая остеотомия бедра. Согласно расчетам, в шейку и головку бедра вводилась погружная бранша Г-образной пластины с учетом смещения головки кзади. При этом диафизарная бранша пластины была отклонена кпереди на величину планируемой ротации. После выполнения межвертельной остеотомии центральный фрагмент ротировался кпереди. Диафиз бедра фиксировался шурупами к накладной бранше пластины. Большой вертел устанавливался на подготовленную площадку и фиксировался шурупами или специальной конструкцией. Рана дренировалась и послойно ушивалась. Конечность на 2 недели фиксировалась деротационным гипсовым "сапожком", а затем разрешалась ходьба при помощи костылей.
Таким образом, передняя ротационная остеотомия при ЮЭГБК обеспечивает принципиально новые результаты хирургического лечения данной патологии, качественно несопоставимые с предшествующими методиками. Вмешательство восстанавливает точную центрацию головки бедра в суставной впадине, что позволяет избежать образования вторичной углообразной деформации проксимального конца бедра, сохраняет, а чаще увеличивает первоначальную длину бедра, сохраняет анатомическое соотношение прикрепляющихся мышц тазового пояса, обеспечивающее их нормальную функцию. В связи с этим необходимо дальнейшее накопление опыта с организацией лечения больных с ЮЭГБК по новым технологиям в крупных ортопедических центрах. Операция требует высокого и скрупулезного технического исполнения, поэтому очевидна необходимость предварительной целенаправленной подготовки хирургов. В наше время очень часто применяют одномоментную закрытую репозицию и остеосинтез пучком спиц Бека, далее фиксацию на шине Белера или гипсовой повязки.
Тест
1. Патологические переломы у детей возможны при:) Врожденной ломкости костей;) Остеомиелите;) Псевдоартрозе;) Абцессе Броди;) Остеобластокластоме;) Корковом дефекте;) Рахите и цинге.