Коронарная ангиопластика
В 1977 году A. Grunzig с помощью баллонного катетера осуществил успешное расширение стеноза коронарной артерии. Такое вмешательство получило название чрескожной черезпросветной коронарной ангиопластики (коронарной ангиопластики).
В середине 90 гг. в США ежегодно выполнялось около 500 тыс. процедур чрескожной реваскуляризации миокарда. Коронарная ангиопластика (КА) относится к числу методов, занявших одно из лидирующих мест в лечении больных ИБС. Хотя этот метод постоянно совершенствуется, он сопряжен с высоким риском осложнений. К наиболее значимым из них относятся: смерть, экстренная операция аортокоронарного шунтирования (АКШ), инфаркт миокарда (ИМ).
Современные статистические данные отражают тенденцию уменьшения числа осложнений КА. Это объясняется усовершенствованием инструментов, разработкой высокоэффективных методов фармакологической поддержки процедуры, уточнением показаний к ее проведению, накоплением опыта специалистов. Безопасность КА повысили разработанные методы профилактики и лечения острых окклюзий коронарных артерий. У наблюдавшихся нами больных потребность в экстренном АКШ оказалась невысокой в связи с широким использованием стентирования коронарных артерий. Важнейшей мерой, направленной на снижение риска осложнений, является стандартизация процедуры. Вопросы рациональной классификации осложнений, уточнения факторов их риска, профилактики и лечения, неблагоприятных последствий процедуры интересуют интервенционных кардиологов, экспертов страховых компаний, представителей лицензионно - аккредитационной службы, юристов, занимающихся правовой оценкой деятельности врачей. Разработанные авторами статьи "Стандарты выполнения коронарной ангиопластики у больных ишемической болезнью сердца" включают: принципы отбора больных, показания и противопоказания к выполнению процедуры, технику ее выполнения, вопросы диагностики и лечения осложнений. Важнейшей мерой профилактики последних является правильный отбор больных.
Выделяют кардиальные и экстракардиальные осложнения КА. Риск развития кардиальных осложнений наиболее высок непосредственно во время процедуры, экстракардиальных - после ее завершения. Последние, тем не менее, могут стать источником причинения вреда, если своевременно не выявляются и полностью не купируются. Кардиальные осложнения могут не иметь ярких клинических проявлений, если своевременно купируются.
Кардиальные осложнения КА относятся к числу жизнеопасных. Помимо ИМ и экстренной операции АКШ, к этой группе осложнений относят спазм коронарных артерий, их диссекцию и острую окклюзию, феномен невозобновления кровотока, перфорацию оперируемых сосудов.
Спазм коронарных артерий (вазоспазм) - обратимое сужение просвета сосуда из-за сокращения гладкомышечных клеток. Вазоспазм может развиться как во время ангиопластики, так и в ближайшие часы после процедуры. Спазм коронарной артерии может носить генерализованный характер и наблюдаться вне участков воздействия инструментов. Вазоспазм в месте воздействия инструмента наблюдается в 1-5% случаев баллонной ангиопластики, значительно чаще - до 36% случаев - при использовании других технологий КА, в частности атеректомии. Диагноз верифицируется ангиографическими данными: участок вазоспазма выглядит как обратимое сужение коронарной артерии. С целью профилактики во время ангиопластики применяют нитраты (внутрикоронарно перед каждым проведением инструмента в артерию) и антагонисты кальция (сублингвально).
При возникновении спазма артерии стремятся удалить из нее ведущий катетер и инструменты, оставив на месте проводник. В подавляющем большинстве случаев этих мер достаточно для купирования осложнения. Если вазодилататоры и освобождение артерии от инструментов неэффективны, а продолжающийся спазм вызывает ишемию миокарда - применяется баллонная дилатация участка сужения. Рефрактерный к баллонной дилатации вазоспазм может быть купирован с помощью стентирования. Последнее особенно целесообразно при обнаружении диссекции.