Стентирование при коронарной недостаточности

сердечнососудистый гемодинамика портогепатография ангиопластика

Одним из важнейших видов лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и острого инфаркта миокарда (ОИМ) является реваскуляризация мышцы сердца. Сначала ее осуществляли с помощью тромболитической терапии при ОИМ, операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и маммарно-коронарного шунтирования, затем транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА). В течение 20 лет, начиная с 1977 г., методика ТБКА интенсивно развивалась и совершенствовалась. Большая популярность этого метода лечения привела к резкому количественному увеличению процедур, и к началу 90-х годов в США и Западной Европе они превысили число операций АКШ (к середине 90-х годов в США - 600 000 в год).

Схема транслюминальной ангиопластики Не раздутый баллон введен в просвет стенозированного участка коронарной артерии Баллон раздувают, при этом сдавливается и растягивается атеросклеротическая бляшка После дополнительного увеличения давления в баллоне бляшка расщепляется в месте наименьшего сопротивления. Срединная и адвентициальная облолочки растягиваются, просвет артерии увеличивается Баллон сдувают и удаляют. (см. приложение)

ТБКА обладает целым рядом преимуществ по сравнению с операцией АКШ: меньшая травматичность (процедура подобна диагностической коронарографии); возможность повторного неоднократного применения в случаях рестенозирования или прогрессирования коронарного атеросклероза; манипуляция в несколько раз дешевле операции АКШ; не требуется наркоз, аппарат искусственного кровообращения и т.д. Эти методы лечения ИБС не конкурируют между собой, имеют свои строгие показания и противопоказания, ограничения, недостатки и часто дополняют или заменяют друг друга. ТБКА, как уже говорилось, не лишена недостатков и ограничений. Поэтому, несмотря на интенсивное развитие в последнее десятилетие баллонной катетерной технологии, позволившее подступиться к большинству коронарных стенозов, у немалого числа больных после ТБКА возникают острые окклюзии (закрытие сосуда после воздействия на бляшку баллончика) и поздние рестенозы.

По данным различных авторов, острые окклюзии при ТБКА встречаются примерно в 5% случаев, рестенозы - в 35 - 45%. У значительного числа больных выявляют неприемлемую для прохождения баллон-катетера коронарную анатомию (дистальные, угловые стенозы, большая извитость сосуда и др.). Эти ограничения и недостатки ТБКА, несмотря на ее высокую эффективность (90-95%), и послужили стимулом к развитию других, дополняющих или заменяющих ее технологий. Одной из них стало применение внутрисосудистых протезов или стентов (металлических каркасов). К настоящему времени в качестве эндопротезов-стентов применяют более 40 их разновидностей. Среди них наиболее известны самораскрывающийся стент - Wаllstent, Medinventsten, нитиноловый, стенты Palmaz-Schatz, Wiktor, Gianturco-Roubin, Cordis, Strecter, Multi-Link, Jostent и др.

Две гипотезы обосновывали необходимость применения стентов. Первая заключалась в том, что риск острого закрытия сосуда после ангиопластики должен быть меньшим за счет укрепления отслоившихся при ТБКА кусочков интимы (диссекция интимы нередка при ТБКА) и циркулярного, радиального воздействия на сосудистую стенку. Это "армирующее" действие укрепляет изнутри стенку сосуда, сглаживает ее и делает более концентрической. (см. приложение №3) Вторая гипотеза основывалась на том, что возникновение рестеноза должно быть меньшим по сравнению с рутинной ТБКА за счет увеличенного кровотока в месте установки стента снижения турбулентности тока крови и улучшения реологического статуса в стентированном участке коронарной артерии.