Стентирование при коронарной недостаточности

Стенты бывают пластинчатые и проволочные, толщина пластин или проволоки колеблется в разных стентах от 0,015 до 0,125 мм, длина их достигает 9 - 15 - 22 мм, а диаметр в расправленном состоянии - 2,5 - 3,0 - 3,5 - 4,0 мм. Материал, из которого выполнен стент, чаще всего - нержавеющая сталь, а также тантал, нитинол. Чем меньше диаметр стента и сосуда, в который он имплантируется, тем больше вероятность тромбирования и окклюзии его. Поэтому относительный успех стентирования можте быть ниже в сосудах с диаметром менее 3 мм. Одним из условий успешного стентирования является точное измерение должного диаметра сосуда, в который планируется установить стент. Для этого в ангиографической лаборатории предпочтительнее иметь систему коронарного компьютерного анализа, чтобы по предварительно сделанным ангиограммам рассчитать диаметр непораженного, прилегающего к стенозу, участка артерии. После этого выбирают соответствующего размера стент. Самой точной и эффективной методикой, используемой с этой целью, является внутрисосудистое ультразвуковое исследование. С его помощью более точно можно проконтролировать установление стента в сосуде и определить, требуется ли дополнительное раздувание баллонным катетером высокого давления или показана имплантация стента чуть большего диаметра. В недавних работах на достаточном клиническом материале было подтверждено, что применение внутрисосудистого ультразвукового исследования улучшает качество и повышает успех стентирования коронарных сосудов, уменьшает частоту тромбирования стентов после их имплантации. Стент в собранном состоянии может уже исходно находиться на сдутом баллон-катетере, но некоторые стенты выпускаются отдельно, и оператор водружает и укрепляет их на баллонном катетере непосредственно перед процедурой стентирования. Вначале перед установкой стента производят предилатацию баллонным катетером меньшего, чем у стента, диаметром. Для этого чаще всего используют баллон-катетер диаметром 2,5 мм.

Предилатация обеспечивает:

1. определение возможности растяжения артерии в области стеноза;

2. создание канала для системы, несущей стент;

. определение характера реакции пациента на раздувание баллона в артерии. После предилатации баллонный катетер извлекают, коронарный проводник оставляют в сосуде, выполняют контрольные коронарограммы, баллон-катетер заменяют на систему, несущую стент. Стент подводят к месту стеноза, тщательно устанавливают под контролем контрастирования сосуда в различных проекциях (выбирают оптимальные проекции для данного участка артерии определенные заранее при коронарографии), баллон раздувают в соответствии с указанной на упаковке величиной давления (обычно 4-6-8 атмосфер) на 15 - 20 с. Весь процесс происходит под рентгенологическим контролем. Затем баллон сдувают и удаляют, сохряняя коронарный поводник в стентированном сосуде. После этого выполняют коронарографию в нескольких проекциях, позволяющих оценить: а) имплантирован ли стент в нужном месте; б) весь ли стенозированный сегмент сосуда покрыт стентом; в) имеются ли признаки диссекции, спазма, тромбирования; г) каково состояние крупных боковых ветвей, отходящих в районе стентирования; д) каков остаточный стеноз (если при ТБКА приемлемым является остаточный стеноз в 30 - 40%, то при стентировании оптимально иметь нулевой резидуальный стеноз). При достижении наибольшего расширения стентированного участка артерии, (такого же, как и рядом расположенного, непораженного сегмента) снижается вероятность подострого тромбоза и рестеноза. Если оптимальный ангиографический результат стентирования не достигнут и нет признаков диссекции, надо принять меры, чтобы был "нулевой" вариант: можно повторно раздуть баллон и редилатировать стентированный сегмент или сделать добавочное раздувание баллон-катетером высокого давления (14 - 16 атмосфер) с низкой податливостью такого же размера, как и доставляющий баллонный катетер, или чуть большего диаметра. После того как достигнут необходимый результат, коронарный проводник извлекают и выполняют повторную коронарографию. Обычно используют (как и при коронарной ангиографии) чрезбедренный доступ, направляющие катетеры 8F с внутренним диаметром-просветом 0,084 дюйма и коронарный проводник - 0,014 дюйма.