Стентирование при коронарной недостаточности
Успешная имплантация стента в значительной степени зависит и от оптимального положения направляющего катетера в устье коронарной артерии, его устойчивого, несмещаемого состояния. Иногда непреодолимым препятствием для проведения стента к стенозу является выраженная извитость проксимальной части артерии. В этом случае также необходимо хорошее положение направляющего катетера в устье сосуда для надежной "поддержки" при введении системы, доставляющей стент к стенозу. Немаловажна и оценка величины кровотока до и после стентированного участка артерии, т.е. когда проксимальнее и дистальнее нет стенозов более 40%. Если такие стенозы имеются, надо решить вопрост стентирования 2 - 3 стенозов или отказаться от стентирования ввиду возможного тромбирования стента. При имплантации нескольких стентов в одном сосуде, вначале стентируется дистальный стеноз, затем проксимальнее. Клинические аспекты имплантации стентов
В настоящее время стенты применяются при следующих состояниях.
1. Острая окклюзия сегмента коронарной артерии, возникшая во время рутинной ТБКА. Сюда же можно отнести и диссекцию в месте стеноза, ведущую к окклюзии или угрожаемую по этому состоянию. Эффективность стентирования как альтернативы экстренной операции АКШ при окклюзии или окклюзирующей диссекции была доказана в ряде недавних исследований [М. Sketch, R. Stack, 1991; E. Verna и соавт., 1995].
2. После баллонирования артерии с целью улучшения непосредственного результата и "поддрежки" сосудистого сегмента артерии, а также после реканализации и ангиопластики у больных с хронической окклюзией сосуда. Процент реокклюзии после успешного эндоваскулярного лечения хронической окклюзии достаточно высок, стенты могут улучшить результаты такого лечения и снизить вероятность последующего закрытия сосуда.
3. С целью улучшения первичного результата ТБКА при субоптимальном успехе процедуры.
4. Для предотвращения или уменьшения частот рестенозирования после процедуры ТБКА. Способность стентов уменьшать частоту рестенозирования была показана в недавних многоцентровых исследованиях [STRESS, BENESTENT]. После успешного стентирования через 6 мес частота рестенозирования была меньше, чем после обычной ангиопластики (22 и 32% соответственно).
По данным нашей лаборатории, у 62 пациентов с интракоронарными стентами (у большинства из них был установлен Palmaz - Schatz стент) через полгода процент рестеноза был 24, тогда как при обычной ТБКА -32%. Надо отметить, что процент осложнений (рестеноз, тромбирование) при плановом, выборочном стентировании, когда заранее принято решение об установке стента и соответственно начата антиагрегантная терапия, меньше, чем при экстренном стентировании после ТБКА в связи с возникновением окклюзирующей или неокклюзирующей диссекции в месте раздувания баллонного катетера. Этим, видимо, можно объяснить то, что ряд авторов не смогли найти значительной разницы в проценте рестенозирования после установки стентов или обычной ТБКА. В этих исследованиях имплантировались стенты Gianturco - Roubin и Viktor. Противопоказаниями к имплантации стентов являются недавнее желудочно-кишечное кровотечение, нарушение мозгового кровообращения, различные нарушения свертывающей системы крови и другие состояния, ограничивающие применение антиагрегантной и антикоагулянтной терапии. Относительными противопоказаниями считаются тробоцитопения и анемия неясного генеза, симптомы язвенной болезни, активная менструация, наличие в анамнезе различного генеза кровотечений (из желудочно-кишечного и мочеполового тракта), диабетическая ретинопатия, хронические легочные и желудочно-кишечные воспалительные заболевания. Стентирование также противопоказано при наличии вырженной извитости проксимальной части сосуда или кальцификации стеноза, в случаях с плохим дистальным кровотоком или окклюзией дистального русла артерии, при невозможности защитить крупные боковые ветви, отходящие в зоне установки стента. Помимо этого, учитываются все другие факторы, которые имеют значение при отборе больных для процедуры ТБКА, включая наличие противопоказаний для тромболитической терапии. У женщин репродуктивного возраста следует учитывать данные гинекологического анамнеза о ментруальном цикле, часто бывает необходимо удостовериться в отсутствии беременности. У пациенток в предменопаузе с менструальными кровотечениями требуется подавление овуляции на период за месяц до и после установки стента. Необходимо выяснить у пациентов наличие повышенной чувствительности к гепарину, аспирину, тиклопидину, дипиридамолу, непрямым антикоагулянтам. Другие хирургические манипуляции в течение месяца после установки стента нужно по возможности исключить. Если у больного имеется избыточная масса тела, могут возникать проблемы с сосудистым доступом. При повышенном артериальном давлении до операции стентирования нужно добиться оптимального медикаментозного контроля за его уровнем. Плохо скорректированная сердечная и почечная недостаточность могут вызвать проблемы с инфузионной терапией и количеством вводимого контрастного вещества. При стентировании антикоагулянтная терапия должна быть более активной, чем при обычной ангиопластике, дабы создать гипокоагуляцию и предотвратить тромбирование стента. Ранее при плановом стентировании антикоагулянтная терапия была более активной. Накануне установки стента назначали непрямые антикоагулянты, 125 - 300 мг аспирина, 75 мг дипиридамола в день. Во время процедуры вводили под контролем свертывающей системы крови 10 - 15 тыс. ЕД гепарина и низкомолекулярный декстран примерно 100 мл/ч внутривенно. После процедуры гипокоагуляцию поддерживали с помощью внутривенной инфузии гепарина, а затем в течение 1 месяц непрямыми антикоагулянтами, аспирином, дипиридамолом. Антагонисты кальция и другие препараты назначались по усмотрению лечащего врача. При таком подходе геморрагические осложнения (гематомы, псевдоаневризмы, спонтанные кровотечения в месте пункции) встречались достоверно чаще при стентировании по сравнению с ТБКА (14 и 2,5% соответственно). В последнее время антикоагулянтная терапия стала менее агрессивной, что расширило круг лиц, которым можно устанавливать стенты. Коронарное стентирование стали проводить без непрямых антикоагулянтов, оставляя лишь терапию аспирином с добавлением тиклопидина в дозе 500 мг в день в течение 1 мес. При таком подходе, как показано в целом ряде исследований, не увеличивалась частота возникновения острого и подострого тромбоза, а число геморрагических осложнений при сравнении с терапией непрямыми антикоагулянтами уменьшилось.