Анализ традиционных методов лечения скользящих грыж

Способ Сосновского (1930)

Основан также на перитонизации задней стенки, но применим только для слепой и восходящей кишок. Делают большой обычный разрез, переходящий на мошонку. После частичного выделения грыжевого мешка его продольно вскрывают у шейки, раскрывают еще больше и выделяют на возможно большем протяжении. Разрезом у верхушки грыжевого мешка образуют два неравных лоскута - один большой (наружный), другой малый (внутренний). В верхнем отделе мешка с обоих лоскутов выкраивают две полоски из брюшины для образования «гамака» при зашивании брюшной полости. Заднюю стенку толстой кишки осторожно отделяют от забрюшинной клетчатки. По первому варианту сшиванием выкроенных лоскутов грыжевого мешка перитонизируют забрюшинную часть соскользнувшей кишки. По второму варианту малым медиальным лоскутом окутывают переднюю, покрытую висцеральной брюшиной поверхность толстой кишки и фиксируют швами к основанию большого лоскута, а заднюю поверхность толстой кишки, лишенную серозы, перитонизируют большим лоскутом и сшивают с основанием малого лоскута. Кишку вправляют в брюшную полость (см. приложение №14).

Выкроенные полоски брюшины сшивают у дна слепой кишки с серозой, которой была покрыта слепая, и, таким образом, вправленная кишка задерживается, как в гамаке. Брюшную полость зашивают наглухо. Проводят пластику пахового канала.

По Л.Г. Сосновскому и Л.В. Илъяшенко, этот способ выполним при больших скользящих грыжах слепой, а также восходящей и слепой кишок с большим грыжевым мешком. Авторы среди 21 больного, оперированного по этому способу, обнаружили рецидив в 1 случае (сроки наблюдения не указаны). В 53 случаях авторы применили способ Саварио и наблюдали рецидив в 3 случаях.

5.

Способы с перитонизацией задней стенки кишки и заднего листка мезосигмы с фиксацией в брюшной полости или без нее.

Способ Морестена (1910)

В основном предложен для больших скользящих грыж сигмовидной кишки с грыжевым мешком значительных грыжах. Делают герниолапаротомию с дополнительным разрезом кверху сухожильной части боковых мышц живота по наружному краю прямой мышцы. Выделяют грыжевой мешок и отделяют заднюю стенку толстой кишки. Натягивая вверх соскользнувшую кишку, сближают сзади от нее вывернутый и рассеченный продольно к оси брыжейки грыжевой мешок, оба края которого сшивают между собой 10-12 швами с осторожностью, чтобы не поранить питающие сосуды. Таким образом, проводят перитонизацию задней стенки кишки и восстанавливают задний листок мезосигмы. После вправления восстановленную брыжейку и кишку в брюшной полости подтягивают кверху кзади и корень вновь образованной (см. приложение №15). Зашивают брюшную полость и проводят пластику пахового канала по одному из принятых способов.

Способ Лабади-Лагрев (1904)

Проводят также с герниолапаротомией, только после восстановления и перитонизации брыжейки и толстой кишки, последнюю фиксируют к передней стенке живота, что надо считать менее физиологичным.

Способ Ла Рока (193 7).

Проводят обычный разрез в левой паховой области, вскрывают паховый канал, высоко отделяют семенной канатик от мешка, высоко выделяют грыжевой мешок. Мобилизуют сигмовидную кишку. Максимально оттягивают верхний край кожного разреза. Выше, кверху от глубокого отверстия пахового канала на 2-3 см (или, считая от лобкового бугорка - выше на 10 см), тупо разделяют, как при способе Мак Берии, внутреннюю косую и поперечную мышцы, остерегаясь повредить подвздошно-подчревный нерв, брюшину лучше вскрыть поперечно, вытягивают сигмовидную кишку из брюшной полости наружу через разрез. Грыжевой мешок разрезают продольно, выворачивают и проводят перитонизацию задней поверхности кишки и мезосигмы, после чего перитонизириванный грыжевой мешок очень большой, излишки надо удалил, зашивают брюшину и мышцы. Проводят пластику пахового канала как при прямых грыжах. Brown (1949) почти повторил предложение La Rocka с той разницей, что он фиксирует несколькими швами бессосудистый участок брыжейки к задней стенке брюшной стенки (см. приложение №16 и 17). Почти так же предлагают проводить операцию Uiusem (в редких случаях, но Baumgartner, при больших спайках и сращениях при повреждении сосудов соскользнувшей кишки некоторые хирурги, как, например, Juliard (1895) и др., были принуждены прибегнул к резекции толстой кишки).

Выбор способа операции при скользящих грыжах Вaumgarten ставил в зависимость от степени трудности освобождения толстых кишок и делил возможный ход операции на 3 вида. При легком освобождении толстой кишки и малых размерах скользящей грыжи слепой кишки рекомендовал способ Баркер - Гартмана, при больших грыжах, особенно сигмовидной кишки,- способ Морестена. При затрудненном выделении толстой кишки через паховый канал Baumgartner рекомендовал прибегать к герниоланаротомии с отделением задней стенки кишки от подвздошной фасции, т. е. к способу Морестена или к другим. В очень редких случаях, когда невозможно отделить кишку при больших спайках или ранении сосудов, показана резекция кишки. Резекция толстой кишки при скользящих грыжах требует очень тщательной техники, так как кишка лишена серозного покрова на большом протяжении. На 7 случаев описанных резекций, но Baumgartner, было 3 смертельных исхода, A. Ryan, как и Zimmerman, считает, что при скользящих грыжах толстых кишок можно не прибегать к перитонизации. Из 284 случаев скользящих грыж в 147 (52%) мешок не был удален, в 119 (41%) была удалена большая часть мешка, в 18 (7%) - удалена небольшая часть мешка. Операция проводилась почти как при способе Циммермана и Лауфмана; перитонизация не проводилась. Залог успеха при скользящих грыжах толстых кишок Е.A. Ryan видит в укреплении задней стенки канала с тщательным выделением и восстановлением поперечной фасции с наложением отдельного шва для сужения глубокого отверстия пахового канала и надежного закрытия грыжевых ворот. Однако следует отметить, что способ перитонизации толстой кишки несомненно является шагом вперед, так как этот метод приближает положение сигмовидной и слепой кишок к нормальным условиям.