Сравнительный анализ эффективности разных методов оперативного лечения при паховых скользящих грыжах

паховый скользящий грыжа хирургический

На основании небольшого числа своих наблюдений - 12 случаев косых скользящих паховых грыж толстых кишок - мы можем подтвердить эти данные, причем иногда грыжи могут сопровождаться разрушением и всей задней стенки пахового промежутка и образованием косой паховой грыжи с прямым каналом. По Е.A. Ryan, анализ 22 случаев рецидивных скользящих грыж (из которых 21 была оперирована по Бассини, а одна - по Холстед показал, что предрасполагающим моментом является слабость внутренней косой мышцы, в результате чего выпячивание идет и в латеральную сторону поэтому такие грыжи наблюдаются у пожилых с ослаблением, истончением и атрофией мышц; ожирение также является предрасполагающим фактором вследствие дегенеративных изменений в мышцах, при выраженном ожирении жировые скопления даже расслаивают мышцы, ослабляя их тонус. Е.A. Ryan приводит 3 случая, когда приходилось иссекать жир вокруг глубокого отверстия, особенно с наружной стороны. Влияние на образование скользящих косых паховых грыж толстых кишок тяжелого труда и различных профессий со стоячим положением при работе, по данным Е.A. Ryan, не подмечено. С другой стороны, М.И. Потоцкий, находил скользящие грыжи толстой кишки преимущественно у лиц, занятых тяжелым физическим трудом, в возрасте 30-60 лет.

При подозрении на скользящую грыжу следует оперировать больных как можно раньше, так как в запущенных случаях иногда образуются спайки и рубцовые изменения в окружающих тканях, которые могут затруднить вмешательство.

При оперативном лечении скользящих паховых грыж восстановление положения соскользнувших толстых кишок проводится по следующим принципам:

) вправление всего грыжевого выпячивания en bloc после обработки различным способом грыжевого мешка или частичной резекции или оставления ввиду его малых размеров;

) перитонизация стенки кишки и брыжейки ее, лишенной серозы, путем выворачивания грыжевого мешка;

) фиксация толстой кишки в брюшной полости или оставление ее без фиксации.

Можно отметить некоторые особенности предложенных вмешательств при скользящих грыжах толстых кишок:

) при показаниях - несколько более широкие, чем обычно, разрезы;

) при больших затруднениях во время выделения толстой кишки - герниолапаротомия путем продолжения разреза с медиальной стороны кверху и рассечения по наружному краю прямой мышцы живота сухожильного отдела боковых мышц живота со вскрытием брюшной полости, а в редких случаях и в латеральную сторону с частичным расслоением и, в крайнем случае, рассечением боковых мышц живота;

) дополнительная отдельная лапаротомия;

) осторожное освобождение толстой кишки и питающих сосудов из ретроперитонеальной клетчатки;

) надежное закрытие грыжевых ворот и укрепление глубокого отверстия пахового канала окружающими фасциально-сухожильными образованиями и в первую очередь поперечной фасцией, с пластикой задней стенки пахового канала.

Можно привести также рекомендации некоторых авторов во избежание возможных осложнений. Если трудно отыскать грыжевой мешок скользящей грыжи толстой кишки, необходимо воспользоваться советом Cavaillon и Leriche - подтянуть толстую кишку больше с латеральной стороны и по образующейся складке грыжевого мешка осторожно вскрыть его возможно выше. Sprengel советует после освобождения грыжевого мешка от семенного канатика вскрывать мешок в более белесовато-прозрачном месте, ближе к шейке, чтобы не поранить кишку. По рекомендации Felten (1911), М.Н. Степанова, А.В. Ильяшенко, чтобы не принять стенку кишки за грыжевой мешок, можно прибегнуть к следующему методу: захватить между двумя пальцами складку и производить скольжение ее, брюшина всегда тоньше и скользит свободно; если же стенка более толстая и скольжение затруднено, то это толстая кишка, а если ощущается пастозность - это мочевой пузырь.

Большинство авторов (Baumgartner, А.П. Крымов, Erces) при выделении кишки из ретроперитонеальной клетчатки действует тупым путем, чтобы попасть в слой, разделяющий стенку кишки от остальной клетчатки, тогда и сосуды, которые идут из глубины, снаружи в медиальную сторону хорошо обнаруживаются. Если ранятся основные питающие сосуды, особенно при больших спайках, операция может очень усложниться, вплоть до необходимости резекции этого участка кишки.