Сравнительный анализ эффективности разных методов оперативного лечения при паховых скользящих грыжах

Выводы

На основании проведенного анализа анатомического строения данной анатомической области, рассмотренных методов хирургического лечения и проведенного анализа их эффективности и безопасности, а также на основании рассмотренных возможных осложнений при том или ином методе сделаем выводы относительно более предпочтительным методик, которые будут сочетать в себе и достаточную эффективность и будут характеризоваться безрецидивным исходом.

Одно понятно и однозначно. При подозрении на скользящую грыжу следует оперировать больных как можно раньше, так как в запущенных случаях иногда образуются спайки и рубцовые изменения в окружающих тканях, которые могут затруднить вмешательство. И исход зависит еще и от сроков выполнения оперативного лечения.

Однозначно выбрать оптимальную методику не представляется возможным, т.к. во многом приходится руководствоваться сложившейся клинической и интраоперационной ситуацией. Так, например, способ Вальтона и в более трудных случаях способ Ла Рока при наличии большого грыжевого мешка нужно считать для скользящих грыж сигмовидной кишки обоснованными и менее травматичными, чем способы Морестена, Ларденуа - Окинчица, Мошовица. Показаниями для последних способов могут быть только застарелые, невправимые скользящие паховые грыжи сигмовидной кишки. Для небольших скользящих грыж слепой кишки применимы как более простые способы Циммермана, Ценкера и Лотоцкого, а также способ Баркера - Гартмана, но необходимо избегать при последнем перегибов кишки, так как возможна задержка кала и газов и даже внутреннее ущемление в пространстве позади слепой кишки.

Нельзя также согласиться с авторами, которые, заканчивая операцию, укрепляют только переднюю стенку пахового канала по способу Жирара и его модификациям. Т.к. прогноз относительно рецидива во многом зависит от способа пластики грыжевых ворот, то стоит остановиться на наиболее применимых и эффективных в данном случае методик пластики. Согласно статистике рецидивов (см. сравнение эффективности разных методов лечения скользящих паховых грыж) наиболее предпочтительными являются методы, которые направлены на максимальное укрепление поперечной фасции и пластику мышечно-сухожильного слоя, имеющая целью устранение дефекта задней стенки пахового канала. Здесь наиболее приемлемым является методика Кукуджанова для пластики прямых паховых грыж.

В общем, тема достаточно сложна. И в большей мере от практического опыта хирурга зависит исход операции, чем от знания теоретических основ. При выборе методики операции нужно учитывать все подробности жалоб, анамнеза, данных осмотра и клинического исследования, а порой производить выбор метода лечения уже интраоперационно. Хирург, который начинает лечить таких больных должен быть готов к тому, что выбор хирургической тактики может измениться в ходе операции, что придется применить сочетание методов пластики грыжевых ворот и столкнуться с большим количеством трудностей как в пред-, так и в послеоперационном периоде.

Приложение 1

Рис. 1. Топография мышц, сосудов и нервов передней брюшной стенки:

- tn. pectoralis major; 2 - т. serratus anterior; 3 - т. transversus abdominis и a. epigastrica superior; 4, 21, 24- rn. nbliquus cxtcrnus abdominis; 5 - задняя стенка влагалища прямой мышцы живота; в, 18, а, 20, 22 - т. obliquus interims abdominjs; 1, 16, 19- m. tranyersus abdominis; 8 - n. intercostalis XI; 9- a. circumflexa ilium proiunda; 10 - n. intercostalis XU (n. subcostalis); 11 - полукружная линия и поперечная фасция; 12 -п. iliohypogastricus; IS - п. ilioinguinalis; 14-a. epigastrica inferior; 15 - lig. inguinale; П - m. rectus abdominis; 23 - прямая мышца живота, повернутая внутри, и передняя стенка ее влагалища. (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)

Приложение 2

Рис. 2. Строение влагалища прямой мышцы живота на поперечном

разрезе:

А - выше полукружной линии; Б - ниже полукружной линии (полусхематически). 1 - апоневроз внутренней косой мышцы живота; 2 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 - собственная фасция живота; 4 - поверхностная фасция живота; 5 - подкожная клетчатка; 6 - кожа; 7 - поперечная мышца живота; 8 - внутренняя косая мышца живота; 9 - наружная косая мышца живота; 10 - апоневроз поперечной мышцы живота; 11 - поперечная фасция; 12 - предбрюшинная клетчатка; 13 - брюшина; 14 - прямая мышца живота (по В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко)