Антибиотикорезистентность
Бета-лактамазы грамотрицательных микроорганизмов делятся на две группы: кодируемые плазмидными или хромосомными генами. В настоящее время наибольшее значение для клинической практики имеют плазмидные бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) грамотрицательных бактерий, поскольку они способны разрушать все бета-лактамные антибиотики, включая цефалоспорины III и в меньшей степени IV поколения; исключением являются только карбапенемы. Развитие плазмидной резистентности нередко связано с использованием ампициллина, антипсевдомонадных пенициллинов (применяемых изолированно) и цефалоспоринов III поколения (все цефалоспорины III поколения создают проблемы резистентности, даже если их назначают в небольших количествах) . Рутинные методы оценки антибиотикочувствительности нередко не выявляют этот механизм устойчивости. Чаще всего БЛРС встречаются у микроорганизмов рода Klebsiella, достаточно часто у E.coli и Proteus spp., реже у других грамотрицательных бактерий.
Хромосомные бета-лактамазы, как правило, вырабатываются в небольших количествах . Однако под воздействием некоторых бета-лактамных антибиотиков их синтез резко возрастает. С этим связан механизм резистентности к аминопенициллинам и цефалоспоринам I поколения у ряда микроорганизмов: Enterobacter cloacae, Serratia spp., Citrobacter spp., Proteus и P.aeruginosa . Необходимо подчеркнуть, что вышеназванные антибиотики являются сильными индукторами ферментов и высокочувствительны к гидролизу. Кроме того, Enterobacter cloacae и P.aeruginosa способны к гиперпродукции хромосомных бета-лактамаз, с чем и связана устойчивость к большинству бета-лактамных антибиотиков, за исключением карбапенемов. Клебсиеллы продуцируют бета-лактамазы расширенного спектра, чем также обусловлена устойчивость к большинству цефалоспоринов (кроме цефамицинов) при сохранении чувствительности к карбапенемам. Однако карбапенемы не являются исключением из общего правила. К ним также относится формирование резистентности, связанной с продукцией одного из классов бета-лактамаз - карбапенемаз. Хромосомные бета-лактамазы класса В, разрушающие карбапенемы, распространены среди редких видов микроорганизмов, например S.maltophilia.
Для борьбы с лекарственной устойчивостью, т. е. преодоления резистентности микроорганизмов к химиопрепаратам, существует несколько путей:
• создание новых химиотерапевтических средств, отличающихся механизмом антимикробного действия (например, созданная в последнее время группа химиопрепаратов - фторхинолоны) и мишенями,
• постоянная ротация (замена) используемых в данном лечебном учреждении или на определенной территории химиопрепаратов (антибиотиков),
• комбинированное применение бета-лактамных антибиотиков в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам),
• и главное - соблюдение принципов рациональной химиотерапии.
Одним из наиболее перспективным путей повышения эффективности противомикробной терапии является преодоление химиорезистентности возбудителей. В настоящее время главным механизмом природной и приобретенной резистентности является выработка ферментов гидролизирующих молекулу препарата на неактивные метаболиты. Ферменты, гидролизирующие бета-лактамные антибиотики называются бета-лактамазы, которые насчитывают около 400. Способность бактерий к выработке бета-лактамаз постоянно возрастает, а это вызывает необходимость создания новых антибиотиков.
Ингибиторы бета-лактамаз. Среди способов борьбы с резистентностью бактерий, связанной с продукцией ими бета-лактамаз, наиболее эффективным считают комбинирование антибиотиков с ингибиторами этих ферментов. Сами ингибиторы бета-лактамаз в обычных дозах не оказывают антимикробного действия, однако необратимо связываются с ферментами и инактивируют их ("суицидное" ингибирование).
В клинике используются три ингибитора бета- лактамаз:
сульбактам,клавулановая кислота и тазобактам. Наиболее изучены следующие их комбинации с пенициллинами: уназин (ампициллин + сульбактам), аугментин (амоксициллин + клавулановаая кислота) и тиментин (тикарциллин + клавулановая кислота), тазоцин (пиперациллин + тазобактам). Известен также препарат сульперазон, представляющий собой сочетание сульбактама с цефалоспориновым антибиотиком цефаперазоном. Среди перечисленных препаратов наиболее широким спектром антимикробной активности обладает тазоцин.
По данным последних лет, доля пенициллинов среди используемых антибиотиков составляет 15-20% и неуклонно уменьшается. На смену приходят более эффективные антимикробные средства, в частности, цефалоспорины.
В России, как и во многих других странах мира, антибиотики отпускаются без рецепта. И если с одной стороны это упрощает их применение, то с другой - в силу обычной человеческой безалаберности - только способствует выработке устойчивости к ним у различных возбудителей. Часто подобными препаратами лечат детей особо мнительные родители. Им кажется, что температура, которая держится несколько дней - уже трагедия. Уже давно ни для кого не секрет, что причиной многих заболеваний являются микроорганизмы: бактерии, вирусы, грибки и простейшие. Антибактериальные препараты действуют только на бактерии. Поэтому использовать их, например, при гриппе, ОРВИ и других вирусных инфекциях нецелесообразно. Тем не менее, врачи предупреждают - нужно быть особенно осторожными в выборе терапии, так как бесконтрольное употребление антибиотиков может пагубно сказаться как на самом организме, так и на заболевании, которое пытались вылечить. Например, если не пропить курс антибактериальной терапии до конца, то некоторые микроорганизмы могут выжить, приобретя устойчивость к использовавшемуся антибиотику. И теперь мало того, что лечение надо начинать заново (а это плюс ко всему еще и токсическое действие как на сам организм в целом, так и на те бактерии, которые в норме должны жить вместе с нами), так еще и менять антибактериальный препарат на более мощный или более новый, к которому большинство микроорганизмов еще не успели выработать устойчивость. Так что антибиотики нужно принимать только по рекомендации врача.