История болезни прогрессирующая стенокардия напряжения. Атеросклероз аорты. Гипертоническая болезнь III стадии, III степень, риск 4
На основании жалоб, анамнеза, клинических проявлений поставлен предварительный диагноз:
Основное заболевание: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз (от 1990г., 2005г). Гипертоническая болезнь III стадии III степени риск IV.
Сопутствующее заболевание: Поясничный остеохондроз с синдромом полирадикулопатии.
План обследования
1.Общий анализ крови
.Общий анализ мочи
. Глюкоза крови
. Биохимический анализ крови :
Тропонины I и Т,
миоглобин,
МВ-КФК, ЛДГ1,
АЛТ, АСТ
Общий белок и белковые фракции
Билирубин
Мочевина, креатинин
Холестерин, липидный спектр
Электролиты (K, Na, Ca)
.Кровь на RW
. ЭКГ
.УЗИ сердца
. Свертываемость крови
. Рентгенография органов грудной клетки
. Консультация окулиста
Данные лабораторного исследования
1.Общий анализ крови 01.11.10
Эритроциты 4,2·1012 /л
Нb 126 г/л
Ретикулоциты 0,36
Тромбоциты 143·103/л
Лейкоциты 6,8·109/л
Эозинофилы 4%
Сегментоядерные 70%
Палочкоядерные 0%
Лимфоциты 22%
Моноциты 4%
СОЭ25мм/л
.Общий анализ мочи 01.11.10
Цвет - желтый
Реакция - кислая (ph = 5,5)
Уд.вес - 1,005
Прозрачная
Белок - 0
Осадок - лейкоциты - 1-3-4 в п.зр.
.Глюкоза крови 02.11.10
глюкоза-5,2 ммоль/л
.Биохимический анализ крови 02.11.10
Холестерин - 4,46 ммоль/л
Об. Билирубин - 11,5 ммоль/л
Пр. Билирубин - 3,1 ммоль/л
АСТ - 31,0 Ед/л
АЛТ - 30,0 Ед/л
Мочевина - 5,7 ммоль/л
Креатинин - 0,074 ммоль/л
Липидный спектр:
Триглицериды - 1,51 ммоль/л
β-ЛП - 30 ед
СК_МВ - 13,0 Ед/л
Тропанин 73,8
5. RW: результат отрицательный.
. Электрокардиография:
.11.10
Синусовый ритм. Наджелудочковая экстрасистолия. Крупноочаговые рубцовые изменения в миокарде нижне-боковой, передне-верхней области.
.11.10
Синусовый ритм. Горизонтальное положение ЭОС. Полная блокада правой ножки пучка Гиса.
.11.10
Ритм синусовый. Рубцовые изменения в миокарде.
Наджелудочковая экстрасистолия. Существенной динамики ЭКГ нет.
.ЭхоКГ:
АО- 3,4-3,8 уплотнена
ЛП-4,6
КДР ЛЖ-6,38
КСР ЛЖ-4,5
ФВ-50%
Акинезия с/з, н/з МЖП с переходом на верхушку ЛЖ. Акинезия, выбухание н/з ЗСЛЖ.
МЖП-1,18 в/з
ЗСЛЖ - не утолщена
АК - амплитуда раскрытия нормальная, створки уплотнены, кальциноз створок и ФК.
МК - противофаза есть, створки и хорды уплотнены, кальциноз створок и ФК.
МК - регургитация 3 ст., АК - регургитация 2-3 ст., ТК - регургитация 2ст. ишемический болезнь сердце диагноз лечение
VE\VA > 1,6. Систолический градиент давления ЛЖ - АО 16 мм рт. ст. Систолический градиент давления на ТК 30 мм рт. ст.
Заключение: Рубцовые изменения миокарда ЛЖ. Постинфарктная аневризма ЗСЛЖ. Дилатация полости ЛЖ, ЛП. Снижение сократимости миокарда ЛЖ. Атеросклероз аорты. Недостаточность АК, МК. Диастолическая дисфункция ЛЖ по рестриктивному типу. Умеренный аортальный стеноз. Легочная гипертензия.
. Свертываемость крови 02.11.10
АЧТВ - 30,4"
Протромбин - 0,89
. Суточное мониторирование ЭКГ.
Длительность наблюдения 18ч. 10мин.
Динамика ЧСС: за время обследования средняя 53, минимальная 44 (20.00), максимальная 79 (08.37).