Эссенциальная артериальная гипертензия II стадия. Степень АГ 2. Риск 3

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Пол - женский

Дата рождения

Возраст - 75 лет

Место жительства

Место работы, профессия и должность - не работает

Соц. статус - пенсионер

Кем направлена - поликлиника

Госпитализирована - в плановом порядке

Диагноз направившего учреждения - Гипертоническая болезнь

Диагноз при поступлении - Изолированная систолическая АГ

ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении на постоянный шум в голове, интенсивные головокружения, шаткость при ходьбе и перемене положения тела, резкое снижение памяти, общую слабость, факт повышения АД до 220/80 мм.рт.ст.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesismorbi)

Со слов пациентки: считает себя больной в течение нескольких лет: когда впервые появились головокружения, стало повышаться АД, снижаться память. За последний год состояние значительно ухудшилось - появился постоянный, ничем не купируемый, шум в голове, интенсивные головокружения, шаткость при ходьбе и перемене положения тела, резкое снижение памяти, резко выраженная общая слабость, участились случаи повышения АД.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(Anamnesisvitae)

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Операции - удалена матка по поводу миомы около 30 лет назад, холецистэктомия 20 лет назад, мастэктомия правой молочной железы около года назад.

Наследственность не отягощена.

Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: Отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными больными, животными; пребывание в эпидемическом или эпизоотическом очаге; укусы насекомых или животных отрицает.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Общее состояние больного.

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больной: активное.

Телосложение: конституциональный тип - нормостенический.

Температура тела: субфебрильная 36.6⁰С

Выражение лица: спокойное.

Кожные покровы: Окраска кожи бледная. Областей пигментации и депигментации нет, высыпаний нет, отсутствует правая молочная железа.

Сосудистых, трофических изменений нет.

Кровоизлияния: нет.

Видимых опухолей не наблюдается.

Симптом «часовых стёкол» отсутствует.

Слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные. Высыпаний нет.

Подкожно-жировая клетчатка: Развита умеренно.

Отёков не наблюдается. Болезненность при пальпации отсутствует.

Лимфатические узлы доступные для пальпации (околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные) не увеличены, болезненность при пальпации отсутствует. Размеры 0,3*0,3 см. Плотной консистенции. Имеют гладкую поверхность. Сращений между собой и с окружающими тканями нет. Кожа над лимфоузлами не изменена.

Зев: розовой окраски, отёков и налётов нет. Миндалины не увеличены, розовые, отёчности нет.

Мышцы: развиты удовлетворительно.

Тонус ослаблен. Болезненности и уплотнений при пальпации нет.

Кости: Деформаций не наблюдается. Болезненность при пальпации, поколачивании не выявлена. Концевые фаланги пальцев рук и ног не изменены.

Суставы: не деформированы, не отечные; кожа над суставами не изменена, гиперемии и гипертермии над суставами нет. Болезненности при пальпации нет. Движения в суставах не нарушены, свободные, безболезненные. Хруст при движениях отсутствует. Объем активных и пассивных движений сохранён.

Система органов дыхания

Жалобы со стороны дыхательной системы (на кашель, мокроту, кровохарканье, боль, одышку, удушье) отсутствуют. ЧДД 16-20 в минуту.

Осмотр

Нос: деформаций нет, дыхание свободное, отделяемого и кровотечений нет.

Гортань: деформаций, отечности нет, голос тихий чистый.

Грудная клетка: форма нормостеническая.

Эпигастральный угол прямой.

Ширина межреберных промежутков: умеренные.

Положение лопаток и ключиц: не выступают.

Грудная клетка симметрична. Экскурсия: 3-4 см.

Дыхание: смешанный тип, дыхательные движения симметричны. ЧДД 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха: 1:1.

Пальпация

Участков болезненности нет.

Резистентность грудной клетки обычная.

Голосовое дрожание над симметричными участками легких с обеих сторон одинаковое.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки с обеих сторон определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Справа СлеваВерхняя граница легких:высота стояния верхушек спереди 4см4смвысота стояния верхушек сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонкаширина полей Кренига 5см5смНижняя граница легких:по окологрудинной линии VIмежреберье не определяетсяпо срединно-ключичной линии VIребро не определяется по передней подмышечной линии VII реброVII ребропо средней подмышечной линии VIII реброVIII ребропо задней подмышечной линии IX реброIX ребропо лопаточной линии X реброX ребропо околопозвоночной линии остистый отросток IX грудного позвонка Дыхательная экскурсия нижнего края легких:по средней подмышечной линии 6см 6смпо лопаточной линии 5см 5см