Эссенциальная артериальная гипертензия II стадия. Степень АГ 2. Риск 3

Большая кривизна желудка: Пальпируется на 4 см выше пупка справа и слева от передней срединной линии. Болезненность отсутствует. Поверхность гладкая. Урчание отсутствует.

Привратник: Пальпируется в треугольнике образованном нижним краем печени справа от срединной линии, средней линией тела и горизонтальной линией, проведённой на 4 см выше пупка. Имеет форму цилиндра диаметром 1 см. Поверхность гладкая. Наблюдается урчание при пальпации.

Аускультация

Выслушивается периодическая перистальтика кишечника.

Шум трения брюшины отсутствует.

Сосудистые шумы отсутствуют.

Печень не увеличена. Ограниченного выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничения данной области в дыхании нет.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени

по правой срединно-ключичной линии: VI ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени

по правой срединно-ключичной линии: на уровне рёберной дуги

по передней срединной линии: на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка

по левой рёберной дуге: на уровне левой окологрудинной линии Симптом Ортнера отрицательный.

Печень не выходит за край реберной дуги. Нижний край печени расположен по краю правой реберной дуги мягкий, закругленный, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

-ый размер (по правой срединно-ключичной линии) - 9 см.

-ой размер (по передней срединной линии) - 8 см.

-ий размер (по левой реберной дуге) - 7 см.

Желчный пузырь отсутствует.

При аускультации шум трения брюшины в правом подреберье не выслушивается.

Селезёнка

Жалобы отсутствуют. Болей в левом подреберье нет.

При осмотре изменений в области левого подреберья нет.

Перкуссия:

Длинник: 7 см.

Поперечник: 5 см.

Селезёнка не пальпируется.

При аускультации шум трения брюшины в левом подреберье не выслушивается.

Система органов мочеотделения

Жалобы отсутствуют. Диурез адекватный, мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненность при пальпации в мочеточниковых точках отсутствует.

Эндокринная система.

Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела не отмечается.Ожирения нет.

Кожные покровы: влажность нормальная, изменений нет.

Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп нет.

Пальпация щитовидной железы: не увеличена, безболезненна.

Нервная система и органы чувств.

Имеются жалобы на нарушения сна: бессонницу.

При осмотре: Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Поведение больной в клинике нормальное: уравновешена, общительна.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб (постоянный шум в голове, интенсивные головокружения, шаткость при ходьбе и перемене положения тела, резкое снижение памяти, общую слабость, факт повышения АД до 220/80 мм.рт.ст); анамнеза заболевания (считает себя больнойв течение нескольких лет: когда впервые появились головокружения, стало повышаться АД, снижаться память. За последний год состояние значительно ухудшилось - появился постоянный, ничем не купируемый, шум в голове, интенсивные головокружения, шаткость при ходьбе и перемене положения тела, резкое снижение памяти, резко выраженная общая слабость, участились случаи повышения АД); учитывая данные объективного исследования(отсутствие патологии со стороны других органов и систем) был поставлен предварительный диагноз: артериальная гипертензия.

План обследования

1. Общий анализ мочи

. Общий анализ крови

. Биохимический анализ крови

. Рентгенограмма ОГК

. Электрокардиограмма (ЭКГ)

. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ)

. Эхокардиограмма (ЭхоКГ)

. УЗИ органов брюшной полости

. Суточноемониторирование артериального давления

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ мочи

Уд.вес - 1023, реакция - кислая, белок - abc, сахар - abc, лейкоциты - 0-1, эритроциты - 0-1, соли небольшое количество.

Биохимический анализ крови

Общий белок - 76, мочевина - 4,5 ммоль/л, билирубин - 15.0мкмоль/л, холестерин - 6.5, АЛТ - 22 ЕД/л, АСТ - 16 ЕД/л, глюкоза - 5.2 ммоль/л, ПТИ - 6,2%,креатинин - 91 ммоль/л, ЩФ - 91, К. - 3.8, На - 153, кальций - 1.56.

Анализ на реакцию Вассермана - отрицательный.

Анализ на ВИЧ, HbSAg - отрицательные.

Электроэнцефалограмма

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

легкие диффузные изменения биопотенциалов по регуляторному типу, за счет заинтересованности структур диэнцефального уровня на фоне небольшого усилия активирующих влияний на кору больших полушарий со стороны регуляторной формации ствола мозга. Локальные знаки не отчетливые, наличие в ЭЭГ не грубой островолновой патологической активности в ритме альфа-тета в центрально-лобных областям коры головного мозга билатерально в ответ на функциональные нагрузки указывает на повышенную чувствительность к гипоксии. Очаговой патологической и типично эпилептиформной активности в картине биопотенциалов на данный момент не выявлено.