Болезни сердца

Резкое ухудшение кровоснабжения органов и тканей при шоке связано с рядом факторов. Наиболее важные из них: снижение сердечного выброса; уменьшение ОЦК; сужение периферических артерий; открытие артериовенозных шунтов; расстройство капиллярного кровотока вследствие внутрисосудистой коагуляции.

Помимо артериальной гипотензии, для диагностики шока обязательно наличие признаков резкого ухудшения перфузии органов и тканей: нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы); снижение диуреза менее 20мл/ч; симптомы ухудшения периферического кровообращения: бледно - цианотичная, “мраморная”, влажная кожа; спавшиеся периферические вены; резкое снижение температуры кожи кистей, стоп; снижение скорости кровотока (определяют по времени исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или центр ладони (в норме - 2с)).

Различают 4 формы кардиогенного шока: рефлекторный; “истинный”; ареактивный; аритмический.

В развитии рефлекторного шока, обычно возникающего в периоде болевого приступа ИМ, решающую роль играют нарушения, приводящие к снижению тонуса сосудов (нарушения центрального и периферического кровообращения).

Симптомы: бледность кожи, холодный липкий пот, похолодание конечностей, АДс около 90 - 100 мм рт. ст. снижение АД длится 1 - 2 часа. Состояние обратимо. Брадикардия. Если боль долго не удается купировать, гипотензия сохраняется дольше.

Наиболее часто к летальным исходам приводит “истинный” кардиогенный шок, к развитию которого приводит выраженное снижение сократительной функции миокарда, что приводит к резкому уменьшению сердечного выброса, минутного объёма, стойкому снижению АД, недостаточности периферического кровообращения и нарушению микроциркуляции. Развиваются необратимые изменения жизненно важных функций.

Симптомы: стойкое снижение АДс ниже 80 мм рт. ст., а пульсовое давление не превышает 20 - 25 мм рт. ст., холодная, бледная с цианозом покрытая холодным липким потом кожа, пациенты заторможены со спутанным сознанием или даже с временной потерей его, олиго - и анурия, пульс частый, малый, возможна аритмия, при тяжелом течении возможен отек легких.

По тяжести “истинный” кардиогенный шок подразделяют на 3 степени: средней тяжести, тяжелый и крайне тяжелый. Крайне тяжелый шок называют ареактивным, “фатальным”. Лечебные средства не повышают АД. Прогноз у этих пациентов неблагоприятный.

При аритмической форме шока, который наблюдается при инфаркте миокарда, появляются осложнения в виде пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, полной атриовентрикулярной блокады, реже - брадисистолии.

Неотложная помощь при кардигонном шоке

Прежде всего, надо создать пациенту полный покой, придав ему нужное положение в постели: если нет одышки, отека легких - положение горизонтальное без подголовника, при одышке голову следует приподнять.

При рефлекторном шоке: обезболивание (наркотические анальгетики в/в), оксигенотерапия, при необходимости ИВЛ, гепарин 10000 ЕД в/в струйно, аспирин 0,25 г - разжевать и проглотить, мезатон 1% раствор 0,5 - 1 мл в/м.

При “истинном” кардиогенном шоке:

. Обезболивание - 2мл 1% раствора морфина гидрохлорида с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в;

. Кордиамин 25% раствор 2 мл в/м, 60- 90 мг преднизолона с 10 мл физиологического раствора в/в или в/м;

. Мезатон 1 % раствора 1 мл в/м;

. Оксигенотерапия.

При аритмическом шоке:

. Обезболивание;

. При желудочковой тахиаритмии - 80 - 120 мг 2 % лидокаина в 10 мл физиологического раствора в/в за 20 сек или 1000мг новокаинамида (до 0,5г) в /м;

. При брадикардии - 1 мг атропина сульфата с 10 мл физиологического раствора в/в медленно (или 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина).

Вопрос о применении сердечных гликозидов при кардиогенном шоке решается врачебной бригадой.

Тактика фельдшера: все пациенты с кардиогенным шоком после стабилизации АД госпитализируются обычно выездной специализированной кардиологической бригадой в кардиологический стационар (реанимационный блок). Транспортировка на носилках. Госпитализация, минуя приемное отделение, без санитарной обработки. На всех этапах оказания медицинской помощи осуществляют тщательный уход, проводят регулярный контроль АД, ритма сердечных сокращений, мочеотделения и др.